肝硬化非惡性腹水 肝硬化腹水與惡性腹水咋鑒別

惡性腹水可為漏出性（壓迫阻塞血管或淋巴管，影響門脈或淋巴回流）、血性（侵蝕破壞血管或癌腫破裂），也可為滲出性和滲漏不典型性。盡管如此，仍以滲出性最常見。但肝硬化并非惡性腹水者，則以滲漏不典型性多見，在檢驗指標上與良性炎性腹水有許多相似之處，但兩者的治療、預后截然不同，須作進一步鑒別。

（1）血性腹水：若肉眼明顯血性或腹水紅細胞>10萬/μl，紅細胞∶白細胞>10∶1，首先懷疑肝癌破裂、腹膜轉移或其他腫瘤所致惡性腹水；如為淡血性或紅細胞<10萬/μl，多考慮為良性炎癥（結核、sbp）或肝硬化病人自發性血性腹水。

（2）腹水ph：炎癥時大多ph<7.3，惡性>7.4。

（3）腹水蛋白：惡性腹水時由于腹膜炎癥及微血管通透性增加，腹水蛋白含量增高，常在30g /l以上，腹水/血清白蛋白比值大多>0.5，或血清-腹水白蛋白濃度梯度變小，常<1.1 ，而單純肝硬化病人有較大的白蛋白濃度梯度。但少數肝硬化病人腹水蛋白也可增高，非癌炎癥腹水血清白蛋白比值或濃度梯度也可發生類似情況。

（4）腹水溶菌酶：癌細胞不含溶酶體，無溶菌酶產生，故在滲出性或炎性腹水溶菌酶無增高（ <23mg/l）者，常提示惡性腹水。

（5）腹水乳酸脫氫酶（ldh）：滲出性腹水中ldh>3.34μmol（l?秒），腹水/血清ldh比值>0.6 ，常為癌腫或感染。如ldh>8.35μmol/（l?秒），腹水/血清比值>1.0，則高度提示惡性腹水。血性腹水時ldh可明顯升高，失去診斷和鑒別意義。ldh同工酶分析也有一定價值，惡性腹水中以ldh3、4、5為主，而肝硬化腹水則以ldh2為主。

（6）纖維連接蛋白（fn）：為一高分子糖蛋白，分子量40萬～45萬，主要由成纖維細胞、血管內皮細胞和巨噬細胞產生，有可溶性（血液、體液中）和不溶性（組織中）兩種。前者有重要調理功能，參與機體對感染和腫瘤的防御機制，促進枯否氏細胞的吞噬作用；后者是組織細胞外基質的一種成分，主要作用有粘附功能，可促使細胞間、細胞與基質間相互粘附以維持細胞正常形態。

惡性腹水時，可能由于癌細胞合成分泌fn、癌細胞膜蛋白更新快而釋出fn、癌細胞分解基質中的fn釋放等因素使腹水中fn明顯升高，常>75ml/l。肝硬化單純腹水，由于肝臟損害合成減少，且因其分子大而不易漏出，腹水含量不高，肝硬化失代償期并肝癌時fn不增高，并發 sbp時，可能fn調理被消耗使之不增高。但結核性腹膜炎時可增高。

（7）腹水腫瘤標記物：癌胚抗原（cea）>15μg/l，見于惡性腹水，并揭示腺癌；腹水甲胎蛋白（afp）升高，揭示原發性肝癌轉移。

（8）腹水谷氨酰轉肽酶（γ-gt）、亮氨酸氫基肽酶（lap）：肝內γ-gt與lap主要存在于肝細胞漿和肝內膽管上皮中，腹水中明顯升高，特別是無梗阻性黃疸患者，此二酶有利于肝癌腹膜轉移的判定。

（9）腹水鐵蛋白：滲出性腹水如>500μg/l或鐵蛋白腹水/血清比值>1.0，常提示惡性腹水。

（10）腹水膽固醇：腹水膽固醇>1.24mmol/l，則腫瘤的可能性大。但某些sbp和結核性腹膜炎時也可增高，鑒別時值得注意。

（11）腹水染色體核型分析：惡性腹水中有較多的染色體分裂象，呈現超二倍體非整倍體異常或畸變，非癌腹水則無變異。此檢查對鑒別良性腹水有較高的特異性、敏感性和實用價值，其意義優于一般細胞學檢查。

惡性腹水原發者少見，以繼發為主，多來自肝、胃腸和卵巢，要注意檢查。