肝癌標(biāo)志物的診斷

肝癌診斷主要靠血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)、影像學(xué)和組織學(xué)檢查，現(xiàn)介紹血清腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)在肝癌診斷中的應(yīng)用。

1、甲胎蛋白（AFP）：AFP是肝癌診斷的一個(gè)特異性指標(biāo)，應(yīng)用于人群普查，肝癌診斷及鑒別診斷、判斷其預(yù)后、療效和復(fù)發(fā)。AFP診斷肝癌時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

（1）在肝癌患者中AFP陽(yáng)性率為60%～90%，有一定的局限性；

（2）有些患者血清中AFP水平在20～200μg/L，并持續(xù)2個(gè)月以上，可見(jiàn)于肝癌患者，也多見(jiàn)于慢性肝炎、肝硬化患者，其中部分為亞臨床型肝癌。有人觀察了3177例AFP低度持續(xù)陽(yáng)性者，1年內(nèi)肝癌發(fā)生率10.46%，為當(dāng)?shù)刈匀蝗巳旱?15.2倍，應(yīng)對(duì)這些患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)AFP。AFP可在癥狀出現(xiàn)之前數(shù)月做出肝癌的診斷，有早期診斷肝癌的價(jià)值；

（3）肝癌患者經(jīng)有效治療后，血清中AFP水平可下降或消失。 如AFP已經(jīng)降至正常，以后又升高者，提示肝癌復(fù)發(fā)，AFP可作為判斷療效和復(fù)發(fā)的指標(biāo)之一；

（4）肝炎活動(dòng)時(shí)，血清AFP可以升高。常見(jiàn)于有明顯炎癥壞死的重癥型肝炎、肝硬化和慢性肝炎患者。可動(dòng)態(tài)觀察AFP與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）關(guān)系，如兩者動(dòng)態(tài)曲線平行或同步，活動(dòng)性肝病可能性大；若兩者曲線分離，ALT下降或正常后，AFP反而升高者則多為肝癌；

（5）其它肝臟腫瘤中AFP檢出率： 膽管細(xì)胞癌為3.6%～5.2%，混合細(xì)胞癌為17.1%～37.4%，84.6%～100%的肝母細(xì)胞瘤患兒>1000μg/L;

（6）睪丸、卵巢畸胎瘤患者血清AFP水平明顯升高；少數(shù)胃癌、膽囊癌、胰腺癌AFP也呈低水平升高。此外，孕婦和新生兒血清AFP升高，應(yīng)注意鑒別。

2、AFP異質(zhì)體：肝癌細(xì)胞產(chǎn)生的AFP糖鏈上有較多的巖藻糖苷酶，其與植物凝集素如刀豆素（ConA）和小扁豆素（LCA）有較大的親和性（結(jié)合型為主）。臨床上檢測(cè)AFP異質(zhì)體的意義：

（1）幫助鑒別肝癌與活動(dòng)性肝病：肝癌患者AFP與LCA結(jié)合>25%，而良性肝病患者則<25%；

（2）區(qū)別肝癌與繼發(fā)性肝癌和生殖系腫瘤：肝癌患者以ConA結(jié)合型為主，后兩者游離型為主；

（3）在小肝癌、AFP陰性或低水平肝癌患者中，AFP異質(zhì)體陽(yáng)性率>70%，可提高肝癌診斷率。血清中AFP含有AFP-L1、AFP-L2、AFP-L3三種組分，AFP-L3為肝癌細(xì)胞特有，正常值為 10%～15%，如AFP-L3>15%，提示肝癌可能。但單獨(dú)應(yīng)用AFP異質(zhì)體診斷肝癌尚有一定的局限性，若與AFP或γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ （GGTⅡ）等聯(lián)合檢測(cè)，將有助于提高肝癌的檢出率。

3、外周血AFP信使RNA（AFP mRNA）：有肝外轉(zhuǎn)移的肝癌患者血清中AFP mRNA檢測(cè)出率達(dá)46%～76%，與血清AFP水平和腫瘤大小無(wú)明顯相關(guān)性，對(duì)肝細(xì)胞癌微小轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有較大的意義，是預(yù)測(cè)肝癌轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)之一。約10%的肝炎或肝硬化患者血清中可以檢測(cè)出AFP mRNA;侵襲性操作可以引起肝癌細(xì)胞和肝細(xì)胞的醫(yī)源性播散而出現(xiàn)AFP mRNA檢測(cè)陽(yáng)性；在分析結(jié)果時(shí)尚需排除能分泌AFP的其它腫瘤細(xì)胞存在和聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)時(shí)的污染。

4、GGTⅡ：GGT對(duì)肝癌診斷的特異性較差，在良性肝病、膽道疾患及胰腺疾患中，GGT水平也升高。由于肝癌組織與正常肝組織產(chǎn)生的GGT糖鏈結(jié)構(gòu)有所不同，GGT呈現(xiàn)多種同工酶。其中GGTⅠ、Ⅱ、Ⅱ′對(duì)肝癌是高度特異。徐志成等將聚丙烯酰胺凝酸電泳方法改進(jìn)后，使GGTⅡ在肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者血清中的陽(yáng)性率為90%，其特異性97.1%，假陽(yáng)性<5%。正常人和孕婦均為陰性。研究顯示：

（1）GGTⅡ與GGT總活力之間無(wú)平衡關(guān)系，在其他肝、膽、胰疾患中，盡管GGT明顯升高，但GGTⅡ水平很低，可用于肝癌診斷及其與良性肝病鑒別診斷。

（2）GGTⅡ與AFP并無(wú)明顯相關(guān)性，在AFP低水平或陰性的肝癌患者，GGTⅡ檢出率也較高，兩者聯(lián)合檢測(cè)可以提高肝癌的檢出率。GGTⅡ是肝癌早期診斷、鑒別診斷的有價(jià)值指標(biāo)，可作為二線肝癌標(biāo)志物。但在繼發(fā)性肝癌患者中GGTⅡ也明顯升高，不能與肝癌進(jìn)行區(qū)別，但可對(duì)肝外腫瘤肝內(nèi)轉(zhuǎn)移做出預(yù)報(bào)。

5、異常凝血酶原（DCP）：DCP與凝血酶原的差別在于其氨基端特定位置上的谷氨酸殘基未羧基化。 肝癌細(xì)胞喪失羧化酶基因表達(dá)，凝血酶原的N-端谷氨酸殘基不能羧基化，使去-DCP增加，DCP不能與Ca2+結(jié)合而無(wú)凝血活性。以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定 DCP≥250μg/L為標(biāo)準(zhǔn)，肝癌患者陽(yáng)性率為69.4%，在AFP低濃度和AFP陰性肝癌患者中陽(yáng)性率分別為68.3%和65.5%；良性肝病、轉(zhuǎn)移性肝癌中的檢出率<10%，目前認(rèn)為DCP對(duì)肝癌診斷有較高的特異性，可作為二線腫瘤標(biāo)志物。

6、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）：AFU的作用是水解糖蛋白和糖脂中α-L-巖藻糖的關(guān)鍵酶。由于腫瘤組織中巖藻糖的轉(zhuǎn)換率增加，使血清中AFU升高。研究顯示：AFU診斷肝癌的敏感性較高，在肝癌中AFU檢出率為78.5%～81.2%；在AFP低度或陰性的肝癌中陽(yáng)性率為81.8%～84.8%；直徑 ≤3cm小肝癌中陽(yáng)性率為75.7%。但其特異性較差，在轉(zhuǎn)移性肝癌、良性肝病、肝外惡性腫瘤中陽(yáng)性率也較高。故認(rèn)為AFU可協(xié)助AFP對(duì)肝癌進(jìn)行診斷和早期診斷，但無(wú)助于肝癌鑒別診斷，若與AFP等腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)，可以提高肝癌診斷的敏感性和特異性。

7、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）：肝癌患者血清中VEGF的表達(dá)水平顯著高于良性肝病患者和健康人，并與肝癌合并門(mén)靜脈瘤拴、腫瘤大小和TNM分期密切相關(guān)，VEGF含量與TNM分期呈正相關(guān)。提示VEGF在肝癌侵潤(rùn)和轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，術(shù)前檢查血清VEGF水平對(duì)預(yù)測(cè)肝癌的侵襲和轉(zhuǎn)移有重要的意義。

8、其它標(biāo)志物：α1-抗胰蛋白酶、鐵蛋白與酸性同工鐵蛋白、醛縮酶同工酶A等檢測(cè)對(duì)肝癌診斷也有一定的輔助作用。

血清腫瘤標(biāo)志物的綜合評(píng)估：

（1）AFP仍為診斷肝癌最特異的標(biāo)志物，但有一定局限性；GGTⅡ、AFP異質(zhì)體和DCP雖不及AFP，但若與AFP聯(lián)合檢測(cè)，則可明顯提高肝癌診斷率，為二線肝癌標(biāo)志物；AFU對(duì)肝癌也有一定輔助診斷價(jià)值。

（2）在排除非肝癌因素情況下，AFP mRNA和VEGF是目前公認(rèn)的預(yù)測(cè)肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)。

（3）血清學(xué)檢測(cè)屬于定性診斷，在診斷肝癌時(shí)必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及組織學(xué)檢查來(lái)綜合判斷。