肝移植與肝癌

一、背景

在肝移植發展的早期階段，人們期待著能夠用全肝切除和肝移植治療以往認為不能用部分肝切除的肝臟腫瘤。所以以選擇肝移植的病例，往往是巨大的局限性進展期肝腫瘤。雖然這些病人在肝移植時沒有肝外轉移的現象，肝移植的臨床實踐不久就顯示出這些病人絕大多數在術后短期內死于腫瘤復發。研究結果清楚顯示，免疫功能的抑制加速腫瘤生長和促進腫瘤復發。

隨著免疫功能抑制的不斷改善，肝移植用于良性病例（主要是不瘵有肝腫瘤的肝硬化病例）的長期存活非常良好。這使得肝移植手術的適應證不斷增多，因此，肝移植手術和對供肝的需求也大幅度嗇，而愈來愈患有良性肝病的病人，在等待肝移植的時候，因等不及供肝而死于肝衰。

現在，以肝移植治療肝腫瘤，很難再以肝移植可以以短期緩解病情作為治療肝內局限性進展期肝腫瘤的理據。移植外科醫生更應該嚴格地選擇肝腫瘤病例作肝移植。他們的目的應該十分明確，就是用通過嚴格選擇的肝腫瘤病例，從而獲得相近于良性病例肝移植術后的長期存活率。

二、原發性肝細胞性肝癌（肝癌）

原發性肝細胞性肝癌是最常見的原發于肝臟的惡性腫瘤，也是肝移植治療惡性肝腫瘤最常見的手術指征。肝移植治療肝癌，有以下幾點需要詳細論。

1、肝移植的病例選擇：肝移植的早期經驗已經清楚證明：有一些因素可以影響肝移植的長期療效。這些因素在選擇肝移植病例時應加以考慮。

（1）腫瘤的直徑：腫瘤的直徑大小明顯影響肝移植術后長期存活率。最近一組登記注冊經肝移植處理的410例肝癌顯示：在肝癌直徑小于3 cm，3- 5 cm和大于5cm的病例中，其5年存活率分別為59.9%，48.7%和32.6%。關于肝癌直徑超過多少厘米則是肝移植的禁忌證，目前尚無一致的標準，但是，多數移植中心限定單發腫瘤直徑不超過5 cm作為肝移植的上限。

（2）腫瘤的多發病灶：具有多發性病灶的肝癌病例移植后不良。但是mazzaferro等報告了48例肝癌移植病例，其中單個腫瘤的直徑不超過5 cm，而多發性腫瘤的直徑則小于3 cm和腫瘤總數不超過3個，其4年存活率可達到75%，而腫瘤復發率僅為8%。因此，即使腫瘤多發，但是如果腫瘤的直徑較小和數目較少，則不是肝移植的禁忌證。

（3）血管和淋巴結侵犯：因為出現血管和淋巴結侵犯的肝移植其預后很差，所以，多數移植外科醫生認為有血管和淋巴結侵犯應示為肝移植的禁忌證。

（4）肝外轉移：肝外轉移是肝移植的絕對禁忌證。

（5）腫瘤的組織分化：腫瘤的組織分化程度，雖然對于肝移植治療肝癌有預后指導性意義，但需要肝移植的病人由于肝衰的原因，往往不能進行肝腫瘤活檢。更加上活檢可能引起腫瘤種植的問題，所以在術前能夠知道病人腫瘤。的組織分化情況不常見。而腫瘤組織分化，通常只可作為術后預后的指針。

（6）乙型和丙型肝炎：由于目前出現了有效的抗病毒治療方法，所以乙型和丙型肝炎已不再是肝移植手術的禁忌證。