肝硬化腹水怎么處理

在病理組織學上表現為廣泛的肝細胞變性、壞死和肝細胞再生，并有結締組織增生及纖維隔形成，導致肝小葉結構破壞、假小葉形成和結節增生，肝臟變形、質地變硬，故名肝硬化。臨床上有多系統受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現，晚期常出現消化道出血、肝性腦病、繼發感染等嚴重并發癥。

肝硬化是我國常見疾病和主要死亡病因之一。

1、肝硬化體征：有無慢性肝病面容及肝掌、蜘蛛痣、毛細血管擴張，有無皮膚及鞏膜黃染，皮膚、粘膜有無出血點及瘀斑，有無男性乳房發育，有無胸腔積液，肝、脾大小，移動性濁音是否陽性，有無雙下肢浮腫等。

2、門脈高壓及并發癥體征：有無脾大、移動性濁音陽性、腹壁靜脈曲張，有無貧血貌、口唇蒼白、血壓下降、心率增快、脈搏細弱、四肢濕冷、腸鳴音活躍等，有無撲翼樣震顫、腱反射亢進、肌張力增高、踝陣攣、球結膜水腫及Babinski征，有無血性腹水，質地堅硬，表面凹凸不平，有大小不等的結節或巨塊等。

3、典型體征：慢性肝病面容及肝掌、蜘蛛痣，皮膚及鞏膜黃染，男性乳房發育，腹壁靜脈曲張，肝臟質地堅硬有結節感，脾大，移動性濁音陽性。

診斷與鑒別診斷要點

診斷：有病毒性肝炎、長期飲酒等有關病史，有肝功能減退和門靜脈高壓癥的臨床表現，肝臟質地堅硬有結節感，肝功能試驗有陽性發現，肝活組織檢查有假小葉形成。目前，臨床上將肝硬化分為代償性肝硬化和失代償性肝硬化。代償性肝硬化指早期肝硬化。

癥狀較輕，缺乏特異性。以間歇發作的乏力、納差為主要表現，可伴腹脹、腹瀉。肝臟輕度腫大，質地結實或偏硬。脾輕或中度大。

肝功能檢查結果正?；蜉p度異常。無明顯肝功能衰竭表現。血清白蛋白降低，但仍大于或等于35g/L，膽紅素小于或等于35umol/L，凝血酶原活動度多大于60%。血清ALT、AST輕度升高，AST可高于ALT。

肝組織學證實為肝硬化。可有門脈高壓癥，如輕度食管靜脈曲張，但無腹水、肝性腦病及門脈高壓引起的食管及胃底靜脈明顯曲張或破裂出血。失代償性肝硬化即中、晚期肝硬化，其癥狀顯著，有明顯肝功能異常及失代償征象。

如血清白蛋白小于35g/L，膽紅素大于35umol/L，凝血酶原活動度小于60%。ALT、AST升高，AST可高于ALT。明顯黃疸、脾大、腹水、門脈高壓癥引起的食道、胃底靜脈明顯曲張或破裂出血、肝性腦病等。肝臟質地堅硬，可觸及結節或顆粒狀。

鑒別診斷

（1）慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或乙肝表面抗原攜帶史，本次又因同一病原再次出現肝炎癥狀、體征及肝功能異常者可以診斷為慢性肝炎。發病日期不明，但肝組織病理學檢查符合慢性肝炎，或根據癥狀、體征、化驗及B超檢查綜合分析，亦可作出相應診斷。

（2）原發性肝癌：有慢性肝病史，不明原因的肝區疼痛、消瘦、進行性肝大，AFP升高，影像學檢查發現占位性病變。

（3）與引起腹水或腹部脹大的疾病鑒別：如結核性腹膜炎、縮窄性心包炎等鑒別。結核性腹膜炎有結核病史，腹痛、腹脹、腹水或（和）腹部腫塊。腹水檢查為滲出液，以淋巴細胞為主。鋇餐檢查發現腸粘連，結核菌素試驗呈強陽性有助于診斷?？s窄性心包炎、腎衰有呼吸困難，為勞力性呼吸困難伴乏力、腹脹。查體有頸靜脈怒張、肝大、腹水，心濁音界不大，心音減低，可聞及心包叩擊音。X線、超聲心動圖及右心導管檢查有助于診斷。

（4）與肝硬化并發癥的鑒別：

1、上消化道出血：應與消化性潰瘍、胃癌等鑒別。可行胃鏡檢查以確診。

2、肝性腦?。簯c低血糖昏迷、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別。詳細詢問肝病病史、檢查肝脾大小、肝功能、血氨、腦電圖等有助于診斷。

3、肝腎綜合征：應與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別。有肝硬化病史，自發性少尿或無尿，氮質血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無重要病理改變有助于診斷肝腎綜合征。

治療

1、針對肝硬化的治療

（1）支持治療：靜脈輸入高滲葡萄糖液以補充熱量，輸液中可加入維生素C、胰島素、氯化鉀等。注意維持水、電解質、酸堿平衡。病情較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿、新鮮全血或凝血酶原復合物、纖維蛋白原、血小板等。

（2）肝炎活動的患者可給予保肝、降酶、退黃等治療。如肝泰樂、維生素C。必要時靜脈輸液治療，如促肝細胞生長素80-120毫克/天，古拉定1.2-2.4克/天，甘利欣150-200毫克/天，茵梔黃40毫升/天等。詳見慢性肝炎治療常規。

（3）有的患者可口服降低門脈壓力的藥物：1、心得安：國內常用量每次10-20毫克，每日3次或每次40毫克，每日2次。應從小量開始，遞增給藥。2、硝酸酯類：如消心痛每次5-10毫克，每日2-3次，極量每次20毫克。3、鈣通道阻滯劑：如心痛定每次10-20毫克，每日3次，急癥給藥可舌下含服。

（4）補充B族維生素和消化酶。如維康福2片，每日1次。達吉2粒，每日3次等。

（5）脾功能亢進的治療：可服用升白細胞和血小板的藥物，如利血生20毫克，每日3次。鯊肝醇50毫克，每日3次。氨肽素1克，每日3次。必要時可行脾切除術或脾動脈栓塞術治療。

（6）腹水的治療

a、一般治療：包括臥床休息，限制水、鈉攝入。鈉的攝入量每日為250-500毫克，即氯化鈉600-1200毫克，相當于無鹽飲食。如果尿鈉在10-50mmol/24h，說明鈉潴留不甚嚴重者，鈉的攝入量每日為500-1000毫克，即氯化鈉1200-2400毫克，相當于低鹽飲食。一旦出現明顯利尿或腹水消退，鈉的攝入量每日可增1000-2000毫克。一般每日攝水量應限于1500毫升。如血清鈉小于130mmol/L，每日攝水量應控制在1000毫升以下。血清鈉小于125mmol/L，每日攝水量應減至500毫升到700毫升。

b、利尿劑治療：主要使用安體舒通和速尿。使用安體舒通和速尿的比例為100毫克：40毫克。開始用安體舒通100毫克/天，速尿40毫克/天。如利尿效果不明顯，可逐漸加量。利尿治療以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜，以免誘發肝性腦病、肝腎綜合征。腹水漸消退者，可將利尿劑逐漸減量。

c、反復大量放腹水加靜脈輸注白蛋白：用于治療難治性腹水。每日或每周3次放腹水，每次4000-6000毫升，同時靜脈輸注白蛋白40克。

d、提高血漿膠體滲透壓：每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白。

e、有使用腹水濃縮回輸：用于治療難治性腹水，或伴有低有效血容量狀態、低鈉血癥、低蛋白血癥和肝腎綜合征病人，以及各種原因所致大量腹水急需緩解癥狀病人。禁忌癥包括：感染性腹水、癌性腹水和內源性內毒素性腹水；

重度肝功能損害（血清膽紅素大于85umol/L），嚴重凝血機制障礙或肝性腦?。?-4期）病人；近期內有食管曲張靜脈破裂出血病人；伴嚴重心肺功能不全病人。一般每次放水5000-10000毫升。濃縮每1000毫升腹水中加肝素5-10毫克。通過濃縮處理成500毫升，再靜脈回輸。

f、腹腔-頸靜脈引流術：即PVS術，它是有效的處理肝硬化、腹水的方法。但由于其有較多的并發癥，如發熱、細菌感染、肺水腫等，故應用受到很大限制。目前，主要適用于下列患者：頑固性腹水無法行肝移植者；頑固性腹水，而有許多腹部外科手術瘢痕不能行腹穿放腹水的患者；頑固性腹水無條件行反復放腹水治療的患者。

g、經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）：能有效降低門靜脈壓力，創傷小，安全性高。適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發肝性腦病。

（7）門靜脈高壓癥的外科治療：適應癥為食管、胃底靜脈曲張破裂出血，經非手術治療無效；巨脾伴脾功能亢進；食管靜脈曲張出血高?；颊?。包括：門-腔靜脈分流術，門-奇靜脈分流術和脾切除術等。術后并發癥為肝性腦病及術后再出血等。

（8）肝臟移植手術：適用于常規內外科治療無效的終末期肝病。包括：難以逆轉的腹水；形成門脈高壓癥，并出現上消化道出血；嚴重的肝功能損害（Child分級C級）；出現肝腎綜合征；出現進行性加重的肝性腦??；

肝硬化基礎上并發肝癌。其禁忌癥包括：艾滋病及病毒攜帶者；肝癌出現肝外轉移者；肝內外膽管癌；不適合肝移植術的嚴重畸形；不可逆轉的肝性腦??；各種敗血癥及嚴重全身性感染；進行性心肺疾患；乙醇依賴癥者；吸毒及精神病患者。

2、針對并發癥的治療

（1）自發性腹膜炎：強調早期、足量、聯合應用抗菌藥物。選用主要針對革蘭陰性桿菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗菌藥物。如三代頭孢、環丙沙星等。選擇2-3種聯合應用。根據藥敏結果和病人對治療的反應調整抗菌藥物。用藥時間1-2周。

（2）肝腎綜合征：腎功能的改善有賴于肝功能的好轉，故治療重在肝臟原發病的治療。在此基礎上進一步治療。

1、迅速控制上消化道大出血、感染等誘發因素；

2、控制輸液量，維持水、電解質及酸、堿平衡；

3、擴容治療：選用右旋糖酐、白蛋白、血漿、全血及自身腹水濃縮回輸等，少用或不用鹽水。可與利尿劑及小劑量強心藥聯用。

4、血管活性藥物的應用：如多巴胺、前列腺素E2可改善腎血流，增加腎小球濾過率。

5、透析治療：包括血液透析和腹膜透析。適用于急性病例，有肝再生可能者，或有可能做肝移植者。否則只是延長患者的死亡過程而已。

6、外科治療與肝移植：經頸靜脈肝內門體分流術適用于肝硬化伴有頑固性腹水并發肝腎綜合征者。但效果尚不能令人滿意。術后仍需輔以透析治療。肝移植術是目前公認的療效最好的治療方法。

7、其它治療：避免強烈利尿、單純大量放腹水及使用損害腎功能的藥物。

（3）肝性腦病：肝性腦病尚無特效治療，治療應采取綜合措施。

①消除誘因：避免使用嗎啡、度冷丁等；積極控制感染及上消化道出血；避免強烈利尿和放腹水；注意糾正水、電解質和酸堿平衡失調；保持大便通暢；避免使用損肝藥物。

②飲食治療：低蛋白飲食，昏迷期需禁食蛋白質。最好食用植物蛋白。

③糾正氨中毒：控制腸道菌群：口服新霉素、慶大霉素等?，F多用甲硝唑0.2克，每日4次口服；清潔腸道：從而抑制腸道菌群，降低腸道pH值。清除胃腸道積血，可口服或鼻飼50%硫酸鎂30-60毫升或服用乳果糖、甘露醇等。

灌腸宜用酸性液，如生理鹽水500毫升加適量0.25%-1%乙酸或食醋。不能用肥皂水灌腸；改變腸道pH值：口服或鼻飼乳果糖。開始劑量為30-50毫升，每日3次，進餐時服用。后調整劑量以每日排2次糊狀便為佳。

乳梨醇30-45克/天，每日3次，以每日排2次糊狀便為佳；促進體內毒性物質的代謝清除：谷氨酸鈉（鉀）每次4支，加入葡萄糖液中靜脈滴注，1-2次/天。精氨酸10-20克加入葡萄糖液中靜脈滴注1次/天。

④糾正氨基酸代謝紊亂：支鏈氨基酸250毫升每日1-2次靜點。

⑤人工肝：血液灌流或血液透析以清除血氨和其他毒性物質。

⑥肝移植：原位肝移植是治療各種終末期肝病的有效方法。各種頑固、嚴重的肝性腦病在肝移植術后能得到顯著的改善。

⑦其他對癥治療：糾正水、電解質、酸堿平衡失調。保護腦細胞功能：冰帽。保持呼吸道通暢。防治腦水腫：甘露醇或高滲葡萄糖靜脈滴注治療。

（4）上消化道出血：為最常見的并發癥。病情嚴重者，如不及時搶救，可危及生命。

①一般治療：臥床休息。保持呼吸道通暢，避免嘔吐物吸入窒息?；顒有猿鲅獣r應禁食。嚴密監測患者的生命體征，注意病情變化。

②積極補充血容量：配血，開放靜脈，盡快補充血容量。在配血過程中可先輸葡萄糖鹽水，開始輸液宜快。血源缺乏時，可用右旋糖酐或其他血漿代用品暫時代替輸血。