原發(fā)性肝癌的治療和預防

原發(fā)性肝癌是我國常見惡性腫瘤之一，我國每年約有11萬人死于原發(fā)性肝癌。以前由于對原發(fā)性肝癌的治療水平差，對惡性腫瘤無法根治，所以我們叫它“絕癥”。隨著治療技術的發(fā)展，早期原發(fā)性肝癌和小肝癌的檢出率和手術根治切除率逐年增加，加上手術方法的改進和多種治療措施的綜合運用，原發(fā)性肝癌的治療效果明顯提高。

一、原發(fā)性肝癌的治療

1、原發(fā)性肝癌的手術治療 手術切除仍是目前根治原發(fā)性肝癌的最好方法，凡有手術指征者均應不失時機爭取手術切除。普查發(fā)現(xiàn)血清AFP濃度持續(xù)升高并得到定位診斷者，應及時進行手術探查。手術適應證為：①診斷明確，估計病變局限于一葉或半肝者；②肝功能代償良好，凝血酶原時間不低于正常的50%，無明顯黃疸、腹水或遠處轉移者；③心、肺和腎功能良好，能耐受手術者。 嚴重肝硬化者不能作肝葉切除。肝切除雖在肝功能正常患者不超過70%，中度肝硬化者不超過50%，或僅能作右半肝切除。據(jù)國內資料，即使是小肝癌根治切除，術后5年復發(fā)率也達43.5%，因此術后宜加強綜合治療與隨訪。近年對小肝癌采取局部切除代替肝葉切除，使多數(shù)合并肝硬化者耐受手術。對術后復發(fā)或有轉移灶的患者要積極進行再手術或局部治療，對大肝癌可采用二步切除術。這些措施為提高切除率，延長生存期起了重要作用。 如剖腹探查發(fā)現(xiàn)腫瘤已不適于切除，術中可考慮作肝動脈插管進行局部化學藥物灌注治療，效果優(yōu)于全身治療；還可考慮作肝血流阻斷術（即肝動脈結扎或門靜脈分支結扎）以減少肝癌的血液供應，手術結扎肝動脈和加插管化療效果較好，有時可獲得縮小腫瘤和延長生命的近期效果，并使部分患者獲得第二步手術切除的機會。 此外，對手術不能切除的病例可采用瘤內局部治療如無水乙醇注射、氬氦刀、射頻、微波凝固等，治療適用于腫瘤范圍不大，或有嚴重肝硬化而不能耐受半肝切除者。

2、肝動脈化療栓塞治療（TACE） 對肝癌有很好療效，可明顯提高患者的3年生存率，已成為肝癌非手術療法中的首選方法，TACE的步驟是經(jīng)皮穿刺股動脈，在X線透視下將導管插至肝固有動脈或其分支注射抗腫瘤藥物和栓塞劑，常用栓塞劑有碘化油和顆粒明膠海綿。碘化油能栓塞0.O5mm口徑血管，甚至可以填塞肝血竇，發(fā)揮持久的阻斷血流的作用。現(xiàn)在多用抗腫瘤藥物和碘化油混合后注入肝動脈，發(fā)揮持久的抗腫瘤的作用，若能成功超選擇進行亞肝段或亞亞肝段栓塞可提高療效，一般每6-8周重復TACE一次治療，可使肝癌明顯縮小，再進行手術切除。

3、原發(fā)性肝癌的放射治療 原發(fā)性肝癌對放射治療不甚敏感，而鄰近肝的器官卻易受放射損傷，因此過去的治療效果不很滿意。近年由于定位方法和放射能源的改進，療效有所提高。常用放射能源為60Co和直線加速器，定位技術上有局部小野放療、適形放療或立體放療，照射方式有超分割放療、移動條野照射等，目的是使照射能量高度集中，對腫瘤組織的殺傷作用加強，盡量減少周圍組織的損傷。一些病灶較為局限且肝功能較好的病例如能耐受40Gy（4OOOrad）以上的放射劑量，療效可顯著提高。目前趨向于手術、介入治療、放療等聯(lián)合，如同時結合中藥或生物免疫等治療，效果更好。國內外正試用動脈內注射Y-90微球、131I-碘化油或放射性核素標記的單克隆抗體或其他導向物質作導向內放射治療，有時可使腫瘤縮小，而獲得手術切除的機會。

4、原發(fā)性肝癌的局部治療 多在超聲引導下進行。經(jīng)皮穿刺乙醇注射療法（PEI）是用無水乙醇（酒精）直接注射到腫瘤中，使癌細胞脫水和變性，腫瘤血管凝固栓塞而產(chǎn)生效果。較小的肝癌可能有根治效果。其他尚有射頻消融（RFA）、氬氦刀、微波凝固、激光、高功率超聲聚焦（PMCT）、電化學療法（ECT）等，以上均為通過物理方法局部高溫或低溫冷凍能使腫瘤組織凝固壞死達到殺傷腫瘤細胞的目的。

5、全身化療 常用順鉑（DDP）、阿霉素類、絲裂霉素、5-FU等藥物，近年新藥如去氧氟尿苷、卡培他濱為5-FU的前體，可經(jīng)腫瘤內酶的代謝作用轉化為5-FU，大大提高腫瘤內的5-FU濃度，此外尚有選擇VP-16等用于肝癌的報道，適用于有肝外轉移者或肝內播散嚴重者。

6、生物和免疫治療 在手術切除或化療、放療系滅大量癌細胞后，應用生物和免疫治療可起鞏固和增強療效的作用。國內外現(xiàn)在多用基因重組細胞因子和細胞因子激活的細胞進行過繼免疫治療，如用干擾素、腫瘤壞死因子（TNF）、白細胞介素2（IL-2）等。這些都是通過激活體內殺傷細胞起攻擊腫瘤細胞的作用，尚未能用于臨床，肝癌疫苗的研究已開始進入臨床試驗。

7、原發(fā)性肝癌的中醫(yī)治療 多采用辨證施治、攻補兼施的方法，治則為活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒等。中藥與化療、放療合用時，以扶正、健脾、滋陰為主，可改者癥狀，調動機體免疫功能，減少不良反應，從而提高療效。

8、綜合治療 原發(fā)性肝癌的治療方法很多，腫瘤生物學特性及不同患者個體差異較大，治療過程中絕非單一的治療法可貫徹始終，必須合理選擇一種或多種治療方法的聯(lián)合或序貫應用。在治療過程中如何維護或修復機體的免疫功能，使之能調動機體自身抗病能力更好的提高治療效果是至為重要的。對中期大肝癌進行綜合治療有時可使大肝癌縮小變得可以切除，或以TACE為基礎，加上放射治療和免疫治療，腫瘤縮小后再手術治療或長期帶瘤生存。

9、并發(fā)癥的治療 肝癌結節(jié)破裂時，應考慮肝動脈結扎、大網(wǎng)膜包裹填塞、噴灑止血藥或緊急肝動脈栓塞等治療。對不耐受手術的病例，只宜作補液、輸血、止痛、止血等對癥處理。其他并發(fā)癥如上消化道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥的治療，可參考有關章節(jié)。

二、原發(fā)性肝癌的預后

近年由于概念的更新，診斷和治療方法的進步，原發(fā)性肝癌患者得到早診早治的增多，早期原發(fā)性肝癌的根治切除率和術后5年生存率明顯提高。近年無癥狀、直徑小于4.5cm的小肝癌切除后的5年生存率已高達69.4%。

下述各點有助于預后的估計：①瘤體小于5cm，能早期手術者則預后好；②癌腫包膜完整，尚無癌栓形成者預后好；③機體免疫狀態(tài)良好者預后好；④合并肝硬化或有肝外轉移者預后較差；發(fā)生消化道出血、肝癌破裂者預后很差；⑤ALT顯著升高者預后差。

三、原發(fā)性肝癌的預防

原發(fā)性肝癌的預防措施主要有：積極防治病毒性肝炎、肝硬化；注意食物和飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護水源，防止污染是目前應采取的措施。應用病毒性肝炎疫苗（乙型和丙型）預防肝炎，對原發(fā)性肝癌的預防也起積極作用。

由于水果蔬菜等農(nóng)副產(chǎn)品受化學藥物的污染嚴重，會在很大程度上影響到原發(fā)性肝癌的防病率。所以我們要普及原發(fā)性肝癌的預防知識和肝癌診斷常識，提倡使用綠色蔬菜，拒絕食用含有致癌物質的食物和酒類，每年定期體檢，爭取做到原發(fā)性肝癌的預防，或及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。