小兒乙型肝炎的臨床特點

我國人群HBV感染多在嬰幼兒時期，免疫耐受性使其成為慢性無癥狀攜帶者，常只是輕微的病變緩慢進展，隨年齡增大臨床肝炎的發生稍有增多，但遠比成人發病率低。兒童感染HBV，只有少數發生輕型急性乙型肝炎；暴發性乙型肝炎罕見；大多是亞臨床和輕度慢性乙型肝炎。

一、急性乙型肝炎

無黃疸型乙型肝炎：無黃疸者遠較黃疸者為多，但不易發現。常是僅有輕度血清轉氨酶增高的亞臨床疾病；或有食欲不振、惡心，低熱、不適等非肝病特異癥狀；即使有較明顯的癥狀，因無黃疸，也可能被誤診為上呼吸道感染、急性胃腸炎。

黃疸型乙型肝炎：臨床過程也比甲型肝炎緩和。黃疸前期大多有發熱，少數小兒可有高熱，大多僅持續1—3日，少數可1周。可有鼻塞、流涕、咳嗽、咽充血等呼吸道癥狀。腸胃道癥狀可有食欲不振、惡心、嘔吐；嬰兒常有腹瀉，與膽汁中膽酸減少、消化功能減弱有關。有的小兒有與肝區無關的腹痛，劇烈者可被誤診為膽道蛔蟲癥或急性闌尾炎。約有10%的病兒有肝外表現，關節炎或皮疹較常見。還可有丘疹性肢皮炎，表現發熱；面部和四肢的紅斑—丘疹性皮炎，不癢，非復發性；淋巴結腫大；肝大。黃疸期尿色加深，可較早被細心的家長發現；繼而出現鞏膜和皮膚黃染，大都較輕。絕大多數病兒肝臟腫大，年齡愈小愈明顯；脾臟也常有一過性腫大。有些小兒出現顏面毛細血管擴張、蜘蛛痣和肝掌，因小兒肝臟的解毒滅活功能較低下，這些表現不說明病情慢性化。血清丙氨酸轉氨酶恤（ALT）顯著增高。

恢復期在2—4周內黃疽消退、ALT下降正常；肝臟可在2—3個月內恢復原狀。絕大部分小兒急性乙型肝炎完全恢復，6個月內清除HBsAg，近80%抗HBs血清轉換，1年內幾乎均有抗HBs轉換。與成人比較，小兒急性乙型肝炎發病較急，全身癥狀較明顯。前驅期的上呼吸道和胃腸道癥狀較突出。黃疸較輕微而肝腫大較明顯。病期較短，一般2—4周。

二、暴發性乙型肝炎：不到1%的小兒急性乙型肝炎發展為暴發性乙型肝炎，圍生期感染的多發生在2—6個月的新生兒期。抗HBe（+）攜帶者母親可能傳播前C變異病毒，感染小兒缺乏免疫耐受因子HBeAg，可能發生暴發性乙型肝炎。

三、慢性乙型肝炎：小兒慢性HBV感染大多是AsC，肝組織學正常，或僅是炎癥輕微的反應炎，因出現癥狀就診的也多為輕度慢性乙型肝炎。病兒癥狀輕微、肝臟較正常時稍見腫大，肝酶輕度異常或間歇出現異常。少數小兒患慢性活動性乙型肝炎，病程長，患兒營養狀況較差，生長發育受影響。小兒肝臟代謝能力較低，肝細胞損害時，白蛋白和凝血因子合成不足，常見低白蛋白血癥和出血傾向。大多數慢性乙型肝炎小兒只要Hbe血清轉換并出現血清轉氨酶持續正常，肝組織學會繼續好轉，雖仍有低水平的病毒血癥，這一病情緩解狀態可以相當穩定。在6歲前自發HBe血清轉換的慢性乙型肝炎小兒，很少發生前C/A83和C基因啟動子變異，HBeAg陰轉是病毒復制靜息的結果。6歲后病毒變異的發生情況逐漸與成人相近，病情的發展也受病毒變異的影響。

四、小兒乙型肝炎合并癥和非肝疾病：小兒急性乙型肝炎可合并溶血和再生障礙性貧血。相關性腎炎是小兒HBV感染的另一非肝疾病，常發生在無肝炎的慢性無癥狀HBV攜帶者，抗病毒治療后病情多可緩解。

五、小兒乙型肝炎的肝硬化和肝細胞癌：雖極大多數HBV相關慢性肝病在成年期表現，在高地方流行區HBV感染常開始于嬰幼兒期。圍生期獲得感染的嬰幼/L，兒童期有發展為慢性侵襲性肝病的高危性，可進展至肝硬化，甚至進而發展為HCC。在肝硬化和HCC中男性傾向十分明顯。

就小兒整體言，免疫耐受性較強；但有些小兒也可發生病變很活動的肝炎，2—3歲就能發展為肝硬化，肝硬化可以是少數小兒慢性乙型肝炎的早期合并癥，發生率約3%。小兒雖發生了活動性肝硬化，卻常無癥狀；靜止的肝硬化很少發生肝衰竭或門脈高壓。

小兒也可發生HCC。一個臺灣的報告20例HCC小兒均HbsA（+），最小的僅8個月，5例9—10歲，大多數11—16歲。αFP均增高。確診后存活期僅4.7個月。70%的母親和52.9%的同胞HBsAg（+），2個家庭有HCC聚集（Wu TC，et a1.Hepatology，1987；7：46）。