原發(fā)性肝癌治療方法——肝移植

一、背景

隨著免疫功能抑制的不斷改善，肝移植用于良性病例（主要是不瘵有肝腫瘤的肝硬化病例）的長期存活非常良好。這使得肝移植手術(shù)的適應證不斷增多，因此，肝移植手術(shù)和對供肝的需求也大幅度嗇，而愈來愈患有良性肝病的病人，在等待肝移植的時候，因等不及供肝而死于肝衰。

在肝移植發(fā)展的早期階段，人們期待著能夠用全肝切除和肝移植治療以往認為不能用部分肝切除的肝臟腫瘤。所以以選擇肝移植的病例，往往是巨大的局限性進展期肝腫瘤。雖然這些病人在肝移植時沒有肝外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象，肝移植的臨床實踐不久就顯示出這些病人絕大多數(shù)在術(shù)后短期內(nèi)死于腫瘤復發(fā)。研究結(jié)果清楚顯示，免疫功能的抑制加速腫瘤生長和促進腫瘤復發(fā)。

現(xiàn)在，以肝移植治療肝腫瘤，很難再以肝移植可以以短期緩解病情作為治療肝內(nèi)局限性進展期肝腫瘤的理據(jù)。移植外科醫(yī)生更應該嚴格地選擇肝腫瘤病例作肝移植。他們的目的應該十分明確，就是用通過嚴格選擇的肝腫瘤病例，從而獲得相近于良性病例肝移植術(shù)后的長期存活率。

二、原發(fā)性肝細胞性肝癌（肝癌）

原發(fā)性肝細胞性肝癌是最常見的原發(fā)于肝臟的惡性腫瘤，也是肝移植治療惡性肝腫瘤最常見的手術(shù)指征。肝移植治療肝癌，有以下幾點需要詳細論。

1、肝移植的病例選擇：肝移植的早期經(jīng)驗已經(jīng)清楚證明：有一些因素可以影響肝移植的長期療效。這些因素在選擇肝移植病例時應加以考慮。

2、手術(shù)前和手術(shù)后的輔助性化療：近來，肝移植中心越來越多地傾向于肝移植聯(lián)合手術(shù)前或手術(shù)后的輔助性化療治療肝癌，以期提高肝移植的療效。理論上，手術(shù)前、后輔助性化療，十分符合腫瘤學的原則。以前已經(jīng)有研究顯示，在部分肝切除治療癌手術(shù)過程中，在右心房，門靜脈或外周靜脈的血液中，可找到肝癌細胞。由于全肝切除和肝移植的手術(shù)，比部分肝切除更大，在肝外血液中找到肝癌細胞的機會應該更大。所以手術(shù)前、后以輔助性化療消滅微小的轉(zhuǎn)移癌灶，是十分合理的想法。

3、免疫功能抑制：肝移植后免疫功能的抑制，主要是找到一個平衡點。如疫功能抑制過度，可引起術(shù)后感染的問題。如免疫功能抑制不足夠，可引起排斥的問題。肝移植治療肝癌，由于免疫功能受到抑制可產(chǎn)生對腫瘤生長和擴散起負面作用，所以更加應該特別制定相應的免疫治療對策。據(jù)報道，肝移植治療肝癌如果術(shù)后3-6個月停用類固醇制劑，肝癌的復發(fā)率最低。相反，如果術(shù)后受體肝接受長期類固醇治療，肝癌復發(fā)的危險性則幾乎增加了4倍。平衡宿主受到不足夠免疫功能抑制和過度的抑制而引起的加速腫瘤生長，應該是惡性腫瘤接受移植時要特別考慮的特殊問題。

4、肝癌病例等待肝移植的處理對策：肝癌病人自診斷到實施肝移植通常需要經(jīng)過一段等待的時間。如果等待期僅需1-2個月則不需要特殊處理。盡管尚無足夠的證據(jù)證實移植前TACE或者肝癌局部療法（如用射頻或微波治療）有助改善肝移植的長期存活率。但是，如果等待的時間較長，這些治療措施或可能有助于減緩腫瘤的生長速度。因此，不妨可以加以考慮實施。

5、肝移植或部分肝切除治療肝癌孰優(yōu)孰劣？由于缺乏隨機對照的證據(jù)，肝移植或部分肝切除治療肝癌孰優(yōu)孰劣的爭論將會依然存在。很顯然，如果因為肝臟腫瘤的解剖部位或因為同時存在嚴重的肝硬化而無法進行部分肝切除，而病人又符合肝移植標準的病例，肝移植就成為唯一可實施的手術(shù)方法所以應該進行肝移植。兩者孰優(yōu)孰劣的爭論焦點主要集中在那些病例既可適合進行肝移植，又適合行部分肝切除。證據(jù)顯示，肝移植和部分肝切除治療這些病例的結(jié)果相差不大。如果單只看肝硬化引起肝衰嚴重的病例，肝移植比肝部分切除治療的長期療效比較好一點。但在亞洲國家，由于肝癌發(fā)病率高，而且，供肝非常缺乏，所以，目前部分肝切除仍然是治療肝癌的主要方法。最近文獻有一病例肝移植后，供肝再感染丙型肝炎引發(fā)肝癌在供肝中再生。所以，現(xiàn)在再不可以用肝移植可以免除肝癌復發(fā)作為肝移植比部分肝切除為優(yōu)的一個論點。

6、纖維板層肝癌和偶然發(fā)現(xiàn)肝癌（incidentoma）：肝移植療效良好的病例是纖維板層肝癌。5年存活率對比較大的肝癌也可達到38%-50%。然而，那些因為良性終末期肝病而實施肝移植，在移出肝意外發(fā)現(xiàn)肝腫瘤的病例，肝移植的療效卻是最好的。術(shù)前影像檢查遺漏硬化肝的微少癌病灶，可高達25%-43%。

三、肝移植治療其它肝腫瘤

肝移植除了治療原發(fā)性肝細胞性肝癌外，對于其它的肝腫瘤，例如：膽管癌，血管肉瘤和轉(zhuǎn)移性肝腫瘤，由于其療效甚差，因此不適合做肝移植。

四、總結(jié)

肝移植治療原發(fā)性肝細胞性肝癌，如果嚴格地選擇合適的腫瘤病例，可達到良好的長期存活率。