老年人原發性肝癌怎樣治療？

原發性肝癌起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超聲檢查偶然發現肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。一旦出現癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。中晚期肝癌最常見的臨床表現有：上腹巨塊或多結節腫塊，肝區疼痛，食欲減退，體重減輕和乏力等。早期治療是改善肝癌預后的最主要因素，早期肝癌應盡量采取手術切除。對不能切除的大肝癌可采用多模式的綜合治療。

1、外科治療

（1）手術切除：肝癌的治療仍以手術切除為首選，早期切除是提高生存率的關鍵，腫瘤越小，5年生存率越高。手術切除主要用于早期診斷的小肝癌。小肝癌一經診斷，應于2周內施行手術切除。

血流的方法根據腫瘤位置大小及術者的經驗，可選擇其中1種或聯合應用。做規則性肝葉切除術，在輕度肝硬化或無肝硬化時，可選擇性使用。對老年人肝癌還不應施用右半肝以上的肝切除術，否則死亡率較高，故要慎重進行。

（2）姑息性外科治療：姑息性外科治療包括肝動脈插管化療、肝動脈結扎和術中栓塞、液氮冷凍、高功率激光氣化等療法。這些方法的聯合治療主要適用于無法1次切除的大肝癌。經非切除手術治療的大肝癌，有可能使腫瘤縮小而獲二步切除。二步切除的重要意義是使“不可能治愈者”轉變為“有可能治愈者”或延長其生存時間。

（3）肝移植在肝癌治療中的應用：1955年，醫學文獻首次報道了肝移植的方法。肝移植使嚴重的肝臟病在臨床治療方面找到了一個更新的手段。影響肝移植臨床應用成功的根本因素是移植后發生的排斥反應以及手術操作的復雜性。在20世紀80年代初，由于新一代強有力的免疫抑制劑環孢素A的問世，加上肝移植的主要適應證逐漸轉為良性終末期肝病，肝移植得到迅速發展。1983年美國衛生研究機構正式承認肝移植作為終末期肝病的一種治療方法并應用推廣，從而結束了肝移植的臨床實驗階段，進入臨床應用階段。

老年人由于多合并心腦血管疾病，不宜行肝移植術。

2、非手術治療

（1）肝動脈化療栓塞（TACE）：經肝動脈化療栓塞是栓塞治療與局部治療的有機結合，現被公認為是肝癌非手術治療的首選方法，已完全取代了單純的肝動脈結扎術。一般選擇性地將導管插入肝固有動脈或腫瘤供血分支，然后經導管注入化療藥及栓塞劑。肝動脈栓塞化療可使肝癌缺血、壞死、縮小、甚至消失，AFP水平下降或轉陰，使1年生存率明顯升高，部分中晚期患者經此治療后腫瘤縮小，從而獲得了二期手術治療的機會。

（2）無水酒精瘤內注射：瘤內藥物注射是利用藥物的毒性作用，直接作用于腫瘤細胞，使腫瘤細胞變性壞死，并且還可用于腫瘤。酒精通過改變宿主腫瘤比勢，以提高宿主免疫水平，間接作具有在細胞水平的毒性作用。用95%～99.9%的酒精注入腫瘤內，酒精彌散入細胞，能使腫瘤細胞脫水、固定、蛋白凝固、變性、壞死，隨即出現腫瘤小血管壁變性以及內皮細胞破壞、血栓形成，阻斷血供，可能包括整個腫瘤，采用較小的分割劑量，較長的療程及總劑量足夠大。

放射治療的適應范圍：①腫瘤相對局限而不能手術者；②無嚴重肝硬化、黃疸、腹水者；③無肝外轉移者；④一般情況尚好，估計能耐受放射治療者。

（3）導向治療：以能夠具有一定靶向性地到達腫瘤細胞的某種蛋白質或化合物為載體，或借助于某種物理手段，使抗腫瘤藥物或其他能夠殺傷腫瘤細胞的物質伴隨載體或在物理手段的引導下定向作用于腫瘤組織，從而減輕對正常細胞的毒副作用，提高對腫瘤細胞的殺傷特異性，達到選擇性抗腫瘤的目的，這種腫瘤治療模式稱為腫瘤導向治療，亦被稱之為腫瘤的“生物導彈”療法。

（4）化療：以往對肝癌的化療評價不高，但隨著新的化療藥物的應用，給肝癌的治療帶來希望。聯合化療優于單一藥物化療，肝動脈內插管化療優于全身化療。目前，學者都致力于更多殺傷國內外許多腫瘤而較少損害機體的“導向治療”，并且已經初步顯示療效。未來的幾年中，可能出現更特異的單抗，通過耦聯化療藥物，達到有效殺傷肝癌細胞而不傷及正常肝組織的目的。

（5）生物治療：生物治療不僅起配合手術、化療、放療以減輕對免疫的抑制，消滅殘余腫瘤細胞的作用。由于基因重組技術的發展，使獲得大量免疫活性因子或細胞因子成為可能。應用重組淋巴因子和細胞因子等生物反應調節因子對腫瘤生物治療已引起醫學界普遍關注，已被認為是第四種抗腫瘤治療。目前臨床已普遍應用α和γ干擾素（IFN）進行治療；天然和重組IL-2、腫瘤壞死因子（TNF）業已問世。此外、淋巴因子激活的殺傷細胞-LAK細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）等已開始試用。所用各種生物治療劑的療效仍有待更多的實踐和總結。基因治療為肝癌的生物治療提供了新的前景。

（6）基因治療：腫瘤分子生物學的大量研究已確定腫瘤的發生主要是由于癌基因表達失控或抑癌基因失活所致。癌基因和抑癌基因原是機體正常基因組的一部分，能把生理、生化信號從細胞外傳入細胞內，在控制細胞生長繁殖中起重要作用。這些基因的突變、重排、丟失或擴增都可能引起細胞生長失控而形成腫瘤。

（7）中醫治療：多采用辨證施治、攻補兼施的方法，治則為活血化瘀、軟堅散結、清熱解毒等。中藥扶正抗癌適用于晚期肝癌患者和肝功能嚴重失代償、無法耐受其他治療者。可改善機體全身狀況、延長生命，也可配合手術、放療、化療以減少不良反應，提高療效。

（8）多模式的綜合治療：近年來，對中期大肝癌的治療多采用綜合治療，有時可使不能切除的大肝癌轉變可切除的小肝癌。綜合治療是治療肝癌的基本原則。即由單一的治療模式，轉變為聯合治療的多種治療模式，有二聯、三聯甚至四聯。在單一治療方法未見腫瘤完全消退時，應用三聯治療則可能出現腫瘤的完全消退。

（9）原發性肝癌并發癥的治療：

①肝癌結節破裂出血：此種并發癥危重兇險，需要立刻治療，分為非手術治療及手術治療。

②上消化道出血：

A、非手術治療：適應證為：有黃疸、腹水、肝功能損害嚴重而不宜手術的患者；心、肺、腎等器官嚴重疾病而不能耐手術者。

B、手術治療。適應證：非手術治療無效，患者肝功能及全身情況尚可耐受手術者；患者無黃疸、腹水，腫瘤已先期切除或腫瘤較小、肝功能代償者；肝癌切除術前已有明顯食管胃底靜脈曲張的患者，預計在切除肝癌同時可耐受食管胃底靜脈曲張治療手術，即使不能切除，亦可行肝動脈插管化療、肝動脈栓塞治療或腫瘤部分注射無水酒精硬化或微波治療等。手術方法如下：

C、減少腸內毒物的生成和吸收，可灌腸或導瀉，促進氮質的排出，口服抗生素，抑制厭氧菌，減少氨的產生，應用乳果糖減少氨和胺的形成及吸收。

D、應用降氨藥物，如靜點谷氨酸、精氨酸，減少氨進入血腦屏障。

E、靜點肝用氨基酸輸液（支鏈氨基酸），糾正氨基酸代謝紊亂。

F、胰高血糖素有促進蛋白質分解的作用，而胰島素有促進氨基酸通過細胞膜的作用，二者協同作用有助于改善和維持BCAA/AAA比值的平衡，并能促進肝細胞再生。

3、擇優方案

（1）早期肝癌：①能手術者首選手術切除；②不能手術切除者，肝功能良好，首選肝動脈化療栓塞，方法為順鉑80～100mg、氟尿嘧啶（5-氟脲嘧啶）1000mg、絲裂霉素10mg，先行動脈內灌注，再混合絲裂霉素10mg于超聲乳化的131Ⅰ或125ⅠLipiodol內行遠端肝動脈栓塞。③不宜手術合并肝功能不全的患者可首選無水酒精瘤內注射。注入量隨腫瘤大小而定，一般每次2～6ml，也可用至每次10～20ml，每周1～2次，1個療程4～6次。

（2）中期肝癌：

首選治療方案：以肝動脈結扎+肝動脈插管化療為基礎+放療+生物治療。腫瘤縮小后，爭取二步或序貫手術切除。

生物治療首選干擾素，400萬U/m2，每周3～5次。白介素-2，10萬U，1次/d，30天為1療程，單用效果欠佳，多合用化療藥。

（3）晚期肝癌：首選以中醫中藥為主的中西綜合治療。