膽囊結石和肝硬化

膽囊結石和肝硬化是臨床常見疾病，但上世 50 年代起，肝硬化合并膽囊結石這一臨床現象就引起一些學者的關注。由于 B 超、 CT 、和 WBI 等影像學應用合并癥治療的進展，使肝硬化病人生命的延長，肝硬化合并膽囊結石再次成為臨床關注的熱點，但迄今為止，肝硬化與膽囊結石的關系仍有許多未取得一致意見，下面將介紹一下。

1、 發病率

近年關于肝硬化合并膽囊結石常見報道，通過尸檢 B 超檢查和臨床資料回顧，肝硬化合并膽囊結石發病率約 23-59% 。其發病率至少為非肝硬化病人的 2 倍。膽結石發生的危險因素如年齡、體重、飲食、孕激素和糖尿病等，在普通人群中已被闡明，但對肝硬化病人肝功的情況與膽囊結石發病率之間的關系尚無一致意見。

（1）肝硬化合并膽囊結石發病率與性別關系。肝硬化合并膽囊結石發病率與性別之間的關系目前無一致報道，與普通人群不同，肝硬化病人膽囊結石男女病人發病率相似，甚至有男性高于女性的報道 可能與肝硬化病人發病率數較大有關，而大多數學者認為性別中肝硬化合并膽囊結石無關。

（2）肝硬化合并膽囊結石發病率與年齡關系，隨年齡的增長，肝硬化合并膽囊結石發病率逐漸增多，但 60 歲以前各組間無明顯差異。 60 歲以上組較明顯，但現以 40 歲明顯增高。

（3）肝硬化合并膽囊結石發病率與肝硬化病因的關系：綜合圈內外肝硬化原因與膽囊結石的關系，發現我國肝硬化合并膽囊結石中肝炎后肝硬化明顯增多，而西方以酒精性肝硬化為多，因此肝硬化合并膽囊結石成肝硬化病因之間的關系不能以酒精性肝硬化為多。因此，肝硬化合并膽囊結石與肝硬化病因之間的關系不能肯定。但我國肝移植經驗，發現酒精性肝硬化病人膽道并發癥發生率較高，其機理尚不清楚，有待于進一步探討。

（4）肝硬化合并膽囊結石發病率與肝功能情況關系：腹水被認為是肝硬化失代償的重要指征，進展期肝硬化輕度慢性貧血和尤期肝臟代謝功能的改變，導致膽汁中大量非結合膽紅素的分泌， Alovschi 等 。比較肝功能代償和失代償結果，膽囊結石發病率在失代償病人中增加 5 倍。 Cont 等 。對 1010 例肝硬化病人的資料分析，發現肝功能 ChildB 和 C 級病人膽囊結石發病率明顯高于肝功能 ChildA 級病人。

2、 發病機制

肝臟不僅是膽汁產生的唯一器官，而且是致石性膽汁產生的場所，肝臟與膽囊未結石的形成有著密切的聯系。

（1）肝硬化時膽汁酸池減少，肝細胞的滑面內質網膜是膽汁合成的細胞器。肝硬化組織學可見肝細胞中內質網出現腫脹，脫顆粒數量減少，內質網的損害導致膽汁酸合成限速酶 - 羥化酶含量減少，膽汁池減少，導致膽醇、膽鹽比值增高，使膽固醇呈超飽和狀態，結晶沉淀，分子結構上看，膽法酸既具備有親水羥基，又有疏水羥基及酯酰側鏈，因此它是一種雙極性分子，是很好的乳化劑，膽法酸池減少，膽固醇析出，易形成膽固醇結石。

（2）β - 葡萄醛酸酶的作用：肝硬化時，肝臟 Kuffer 細胞受損肝臟清除細菌的能力下降，下可使腸道細菌感染，細菌從膽道排出，造成膽汁感染，尤其是大腸桿菌可產生大量 β - 葡萄丙基酸酶，使結石膽紅素變成不溶于水的非結合膽紅素，加重結石形成。近年研究發現，許多膽囊結石病人膽法有成石傾向，乙型肝炎病人中，乙肝病毒于肝細胞受損大量 β - 葡萄醛酸酶由破壞的肝細胞分泌至血及膽汁，促使膽囊結石形成。

（3）慢性貧血：肝硬化常形成脾腫大，脾功能亢進，形成慢性貧血、溶血，使膽法中非結和膽紅素曾高使不溶性肝炎沉著促使膽囊結石的形成。

（4）膽囊排空障礙： 對 82 例肝硬化病人的研究發現，肝硬化病人膽囊充盈時間明顯延長，肝硬化合并膽囊結石病人膽囊充盈時間更長，導至排空障礙，引起膽囊結石。 B 超研究表明肝硬化是影響膽囊排空形成膽囊結石的重要原因，有研究表明，雌激素水平增高，膽囊的排空功能障礙，同時發現，雌激素水平增高，可明顯降低肝臟微粒使內磷酸尿葡萄糖轉移酶活性減少，肝內葡萄糖醛丙基膽紅素形成有利于膽色素的形成， 實驗表明，肝硬化病人進食后 CCK 水平正常，或偏高，空腹狀態下雌激素胰多肽（ PP ）等抑制膽囊并使其舒張的激素水平也過高，這可能是肝硬化病人空腹膽囊體增大的一個重要因素。但也有研究表明，在肝硬化病人中，肝臟對雌激素的滅火作用減弱雌激素水平增高，膽囊排空卻不受影響，可能尚有其它胃腸道激素的影響，有待于進一步研究。

3、 臨床表現

肝硬化合并膽囊結石，大多缺乏膽囊結石的癥狀和體征，其常見的上腹部飽脹式隱痛，肝區不適、厭油膩、飲食、噯氣等表現。因肝臟疾病而忽視膽囊結石，肝硬化合并膽囊結石其結石多為體積小而易碎的色素結石，此類結石比較松軟，容易通過膽道而不易梗阻，膽絞痛發病率較低， B 超是一種非創傷性檢查，易于重復，診斷準確率在 95% 以下，是目前最常用的診斷膽囊結石的手段，臨床上肝硬化病人應常行膽囊 B 超檢查。

4、治療

肝硬化合并膽囊結石的治療原則與非肝硬化病人有相同之處，又有其特殊性，目前膽囊結石的各種非手術療法常無特效的方法，手術切除膽囊是其主要方法，肝硬化病人手術耐受性較差并發癥多，尤其是 child-pugh 分級 C 級的病人，盡量保守治療，可給予消炎利膽治療，中藥治療：柴胡、枳實、金錢草、郁金、海金沙、大黃、黃芩、枳殼、茵陳、雞骨草、白花蛇草、半夏、元胡、白芍、木香，加減量并密切隨診，必須手術者，應盡量采用簡單快捷的手術療法，對于 child-pugh分級， A 、 B 級可采用腹腔鏡膽囊切除 [7] 腹腔鏡膽囊切除優點是減少感染、切口裂開、術后腹壁疝的發生，對于 child-pugh 分級 B 級的病人，因門靜脈高壓膽囊周圍布滿了曲張靜脈，剝離膽囊時出現大出血或滲血不止，這類病人應及時中轉開腹。肝硬化合并無癥狀肝囊結石病人處理原則，目前尚不統一，有學者認為此類病人因其它指征作手術的同時，可預防性膽囊切除不增加術后死亡率和并發癥率的發生，此外，肝硬化病人膽囊切除術后應注意預防肝昏迷的發生，保護腎臟等重要臟器功能，選用對肝腎功能無明顯影響抗生素。