原發性膽汁性肝硬化的診治指南

　　原發性膽汁性肝硬化（PBC）是一種自身免疫性疾病，好發于中年以上女性，多數病例明確診斷時并無臨床癥狀。血清AMA陽性率很高，但并非100%。盡管PBC通常進展緩慢，但其生存率較同性別及同齡人群為低。臨床上可表現為乏力、皮膚瘙癢、門脈高壓、骨質疏松、皮膚黃疣、脂溶性維生素缺乏，以及復發性無癥狀尿路感染。此外，尚可伴有非肝源性自身免疫異常。近年來PBC檢出率越來越高，但其發病機制至今仍末完全闡明，治療上也缺乏上特異的防治措施。最近美國肝病學會推出PBC診治指南，旨在幫助內科醫生了解PBC的診斷、評估病情的嚴重程度及其伴發的其它異常，并就可能對病人有益的一些治療、預防措施提出建議。

　　一、PBC的診斷

　　許多PBC病例在常規檢查發現血清抗線粒體抗體（AMA）陽性時，無任何癥狀及肝功能異常。當然血清AMA檢測也有假陽性結果的可能。

　　1.生化檢查：肝源性血清鹼性磷酸酶（ALP）升高是PBC最常見的生化異常。盡管診斷時少數病人有以直接膽紅素為主的血清膽紅素升高，但高膽紅素血癥升高為PBC晚期的表現，并是判斷PBC預后的良好指標。在任何慢性膽汁淤積性肝病中，血清總膽固醇均可升高。

　　2.膽管影像學檢查：對所有膽汁淤積病人均應進行肝膽系統的B超檢查。B超提示膽管系統正常而AMA陽性的病人，不需要進行膽管成像即可診斷PBC。如果PBC的診斷不明確或有血清膽紅素的突然升高，則必需進行膽管成像檢查。

　　3.抗線粒體抗體（AMA）：血清AMA陽性是PBC的一個重要免疫特征。最簡單和最經濟有效的檢查方法是用大鼠胃和腎進行的免疫熒光法測定。在PBC病人，AMA通常呈現為高滴度（﹥1：40），而低滴度（﹤1：40）AMA陽性對PBC診斷并無特異性，在復測時可轉為陰性。用于測定AMA的最特異的底物為2-氧化還原酶，故可通過更特異的免疫斑點技術進行檢測，其對PBC病例AMA陽性檢測的特異性和敏感性均超過95%。約有1/3的PBC病例抗核抗體和抗平滑肌抗體陽性。

　　4.免疫球蛋白：PBC病人免疫球蛋白的升高以IgM為主，IgA通常正常，但有IgA缺乏的報道。Ig的檢測一般僅用于PBC可疑病例。在AMA陰性的病人，免疫球蛋白的升高以IgG為主，而IgM升高不常見。

　　5.肝活檢：對AMA陽性并具有PBC典型臨床表現和生化異常的病人，肝活檢對診斷并非必須。PBC組織學上分為四期：Ⅰ期為門管區炎伴有膽小管肉芽腫性破壞；Ⅱ期為門脈周圍炎伴膽管增生；Ⅲ期可見纖維間隔和橋接壞死形成；Ⅳ期為肝硬化期。肝活檢見肝纖維化和肝硬化提示預后不良。由于PBC組織學表現主要為膽管破壞，因此標本必須具有足夠數量的匯管區組織。盡管PBC在組織學上明確分為四期，但在一份活檢標本上，可同時具有不同時期表現的典型特征。然而，組織學檢查對于無肝硬化的PBC病人的診斷并不具有特異性。