肝細胞癌的臨床表現

　　起病常隱匿，多在肝病隨訪中或體檢普查中應用AFP及B型超檢查偶然發現肝癌，此時病人既無癥狀，體格檢查亦缺乏腫瘤本身的體征，此期稱之為亞臨床肝癌。

　　一旦出現癥狀而來就診者其病程大多已進入中晚期。不同階段的肝癌，其臨床表現有明顯差異。性別：男；女＝4—6：1，與慢性HBV感染多發于男性一致。年齡：可發生于任何年齡，我國以40一60歲為多。HBV相關者的平均年齡約50歲、HCV相關者約大10歲。可能因HBV感染多在嬰幼兒期，而HCV感染多在成年期。

　　1、癥狀：肝細胞癌的臨床表現有典型的、特殊的和轉移引起的。

　　肝細胞癌的臨床表現

　　*典型表現

　　·肝區疼痛

　　·肝腫大，表面硬結節

　　·肝硬變征狀：黃疽、腹水、脾腫大

　　·全身征狀：發熱、衰竭、消瘦

　　*特殊表現（伴癌綜合癥）

　　·低血糖

　　·高血鈣

　　·高膽固醇

　　·紅細胞增多癥

　　·甲狀腺功能亢進

　　*癌腫轉移的表現

　　·肺：呼吸困難、右側胸水

　　·骨：壓痛、神經壓迫征狀

　　·腦：顱內腫瘤的征狀

　　·淋巴腺；右鎖骨上腺體腫大

　　2、典型表現

　　肝區疼痛：半數以上病人有之，多呈持續性脹痛或鈍痛，多在腫瘤的位置，疼痛是由于腫瘤增長快速，拉緊局部肝包膜所致；如生長緩慢，可完全無痛或僅有輕微疼痛。如侵犯橫膈，可放射右肩。如肝表面的癌結節破裂，壞死的癌組織和血液流入腹腔時，可突然引起腹部劇痛，同時有腹膜刺激癥狀。

　　肝腫大：肝進行性腫大，不僅下向腹腔，且上向胸腔。表面有硬而不規則的結節或巨塊，可無壓痛或有難以忍受的壓痛。肝癌突出在右肋緣下或劍突下時，上腹部呈局部隆起或飽滿；如癌腫位于橫膈面，有橫膈抬高而下緣可大腫大。因腫瘤壓迫肝動脈或腹主動脈，有時可在腹部的相應部位聽到風樣血管雜音。

　　黃疸：一般在晚期出現。常因肝細胞損害而引起，少數由于腫瘤壓迫、侵犯肝門附近的膽管、癌組織脫落引起膽道梗阻所致。少有深度黃疸。

　　肝硬變征狀：可有脾腫大、腹水、靜脈側枝循環形成等。

　　腹水：約半數病人有之。由于門脈高壓，門脈瘤栓亦可參與。蛋白含量高。可發現惡性細胞，須與腹膜細胞鑒別。可為血染，癌腫破裂引起血腹，可隱襲性發生或作為一種急腹癥。

　　惡性腫瘤的全身性表現：發熱、食欲不振、疲乏、營養不良、進行性消瘦和惡病質等。

　　伴癌綜合癥：可有血液、內分泌、代謝等多方面的表現（表4），但僅少數病人有之。以低血糖癥和紅細胞增多癥較多見，還有高血鈣、高血脂等，對肝腫大且伴有這類表現的病人，應警惕肝細胞癌的存在。

　　高血鈣可由于假性甲狀旁腺功能亢進，肝細胞癌中可含有甲狀旁腺素樣物質，血清甲狀旁腺素水平增高。

　　低血糖可見于30％的病人，常是迅速進展的低分化性腫瘤，可能由于腫瘤細胞對葡萄糖的高額需求，少數由于獲得性糖原貯積病，腫瘤及其鄰近組織糖原增加而葡萄糖—6—磷酸酯酶（G6PT）和磷酸化酶減少。后一情況即使用大量糖亦較難控制。

　　高血脂少見，但有約1／3病人即使低膽固醇飲食，血清膽固醇水平亦可增高。

　　甲狀腺功能亢進可由于腫瘤產生甲狀腺刺激素。

　　紅細胞增多癥（erythrocytosis）見于1％的病人，血紅蛋白超過160rug兒。可能由于腫瘤產生紅細胞生成素（erythropoietin）增加。

　　3、腫瘤轉移表現

　　如發生肺、骨、腦和淋巴結等處轉移，可產生相應癥狀。淋巴腺可觸及，尤其是右鎖骨上區。胸腔轉移以右側多見，可有胸水征，廣泛的肺栓子可致呼吸困難和肺高壓。骨骼或脊柱轉移可有局部壓痛或神經壓迫癥狀。顱內轉移可有腦瘤及其神經定位體征。

　　4、臨床分型

　　①單純型：病理有肝硬變病變，臨床并無明顯肝硬變表現。肝功能檢查基本正常。

　　②肝硬變型：臨床或實驗室檢查有肝硬變表現。

　　③肝炎型：發生于活動性肝硬變的病人，ALT顯著增高，可有黃疸和發熱。

　　5、并發癥

　　肝性昏迷：終末期表現。

　　上消化道出血：約占致死原因的15％，由于LC或門靜脈、肝靜脈瘤栓引起門脈高壓而出血；后期可因胃腸道粘膜糜爛、潰瘍和凝血功能障礙而致廣泛出血。

　　肝癌結節破裂出血：約10％的病人因而致死。癌腫發展、壞死液化時可自發破裂，亦可因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，產生局部疼痛，或迅速增大成為壓痛性腫物；亦可破入腹腔引起急性腹痛、腹膜刺激征和休克。

　　6、肝癌的自然病程

　　據國內一組經病理證實而未經手術切除的亞臨床肝癌的觀察，以出現低濃度AFP至亞臨床肝癌（早期）診斷確立；自亞臨床期亞出現臨床癥狀（中期）；自有臨床癥狀至黃疸、腹水或遠處轉移或惡液質（晚期）；自晚期至死亡，其中間隔時間分別為10、8、4和2個至少為24個月。過去認為肝癌病程短，僅3～6個月，實際上這僅反映了相當于晚期的肝癌病程。

　　7、臨床分期：

　　（1）根據全國肝癌研究協作會議擬訂的分期標準：

　　Ⅰ期： 無明顯癥狀和體征，又稱亞臨床期。

　　Ⅱ期： 出現臨床癥狀或體征但無Ⅲ期表面者。

　　Ⅲ期： 有明顯惡液質、黃疸、腹水、或遠處轉移之一者。

　　Ⅰ期肝癌為亞臨床期，其中經手術證實腫瘤為單個結節，直徑小于5cm者稱之為小肝癌；故多數小肝癌為亞臨床肝癌或Ⅰ期肝癌。但下列情況例外，即肝癌雖小但近肝臟邊緣或帶蒂下垂易被捫及者；早期出現遠處轉移者；或癌結節雖小但長在肝臟表面易破裂出血、急腹癥者。反之，腫瘤長在非要害部位，即使腫瘤結節直徑大于5cm亦可不出現癥狀體征，故亞臨床癌亦包括一部分大于5cm直徑的腫瘤。

　　（2）肝腫瘤TNM分期標準 近年來我國已將國際抗癌聯盟規定的TNM分期標準用于肝腫瘤的分期，其表述如下。

　　日本肝癌研究支根據TNM分期擬定了一個Ⅰ～ⅣB的分期方法，其法如下：

　　Ⅰ期 T1 No Mo

　　Ⅱ期 T2 No Mo

　　Ⅲ期 T1 No Mo

　　T2 N1 Mo

　　T3 N1或N1 Mo

　　Ⅳ期 T4 No或N1 Mo

　　Ⅳ期 T１～T4　 No或N1 M1

　　T-原發腫瘤 N-淋巴結 M-轉移

　　T1 孤立的腫瘤，最大直徑在2cm或以下，無血管浸潤。

　　T2 T1中三項條件之一不符合者。

　　T3 T1三項中有二項不符合者。

　　T2，T3二者中包括多發腫瘤但局限于一葉者。（為便于發期，劃分肝兩葉之平面設于膽囊床與腔靜脈之間）。

　　T4 多發腫瘤分布超過一葉，或腫瘤累及門靜脈或肝靜脈的主要分支。

　　N-局部淋巴結 No 無局部淋巴結轉移。

　　N1 局部淋巴結轉移

　　M-遠處轉移 Mo 無遠處轉移。

　　M1 遠處轉移