有肝腹水了，還能工作嗎？還能活多久

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　匿名‘錯(cuò)過’，女，33歲。去年查出肝硬化，當(dāng)時(shí)已有腹水14mm，脾大，門（靜）脈正常。肝臟大小正常，輪廓尚可，包膜欠光滑。肝功生化多項(xiàng)指標(biāo)不正常，ALT200多，AST70多，白蛋白35，球蛋白54，總膽紅素25.4，直膽6.8（偏高），白細(xì)胞3.2，中性粒細(xì)胞1.5（偏低），血小板在正常值下限。凝血酶原時(shí)間13.6s正常。病毒7次方。大三陽，但變異檢查前c區(qū)有變異。此前蛋白倒置、轉(zhuǎn)氨酶高長達(dá)1、2年，但是因沒有抗病毒，所以病情急轉(zhuǎn)直下。當(dāng)時(shí)大夫結(jié)論是活動(dòng)性失代償肝硬化。入院治療半月后，肝功基本正常，腹水消失。后服恩替卡韋，三個(gè)月后病毒<500，肝功指標(biāo)正常，蛋白基本正常，白球比穩(wěn)定在1.4左右。最近，血小板有些下降，到8萬左右。

　　【患者提問】

　　1、我現(xiàn)在是否代償了呢？第一次少量腹水是一過性的，還是意味著我以后比一般病人更容易復(fù)發(fā)腹水？ 那么以現(xiàn)在的抗病毒治療，還能活多久，還能工作嗎？

　　2、當(dāng)時(shí)為了保命用了恩替卡韋，是不是意味著終身抗病毒，不能要小孩了？

　　3、我以前是大三陽，后自行變成小三陽，我這種情況應(yīng)該是野生毒株變異，是否說明更難治了，癌變的可能性更高？

　　4、B超有時(shí)是早期肝硬化，有時(shí)是肝硬化，使我很疑惑。

　　5、經(jīng)常小腿酸，眼睛浮腫，化驗(yàn)?zāi)I功沒問題，醫(yī)生也不能解釋，您老能告訴我怎么回事嗎？

　　【專家分析】

　　肝硬化失代償是什么意思？

　　肝臟的功能是進(jìn)行人體的新陳代謝，就像人體能從事無數(shù)任務(wù)的化學(xué)工廠，非常精細(xì)、又非常復(fù)雜，幾乎無所不能。肝臟能合成蛋白質(zhì)、糖和脂肪；又能分解這些物質(zhì)，提供能量；還能改變這些物質(zhì)，以滿足不同的需要；肝臟還能合成許多人體需要的酶和激素，還分解許多對(duì)人體有害的廢物，使之能夠排泄。

　　肝臟功能正常，供給人體能量就充足，使人精力充沛，勝任繁重的工作，負(fù)荷生活的重?fù)?dān)。有些肝硬化患者，仍可基本承受工作和生活的能量消耗，這是代償期，健康人能挑100斤走100里，代償性肝硬化的患者可能挑80斤走差不多的遠(yuǎn)路。肝臟功能不正常，就不能承受工作和生活的能量消耗，就是失代償，當(dāng)然程度有很大的不同。

　　肝功能失代償是怎樣發(fā)生的呢？患了慢性乙型肝炎后不規(guī)范的抗病毒治療，炎癥反復(fù)活動(dòng)，肝細(xì)胞被不斷破壞。破壞后肝臟就會(huì)自行修補(bǔ)，一分破壞，就有一分纖維化，纖維化就像受傷后結(jié)的疤，是沒有功能的。肝硬化的輕重不同，有一成肝細(xì)胞被纖維化替代，肝功能就會(huì)降低一成；失代償?shù)母斡不颊叩母喂δ軙?huì)降低很多。

　　怎樣才算失代償？她的病情嚴(yán)重嗎？

　　對(duì)于肝硬化病情的程度，有一種叫做CTP的國際通用的量化標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)前醫(yī)學(xué)界都用這一量化標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)治療和判斷后果。

　　CTP有五項(xiàng)指標(biāo)能反映肝臟代謝功能的損傷程度，分別用1～3分計(jì)算：陰性指標(biāo)算1分，陽性指標(biāo)按輕重程度打2到3分，然后加起來就是肝功能失代償?shù)某潭龋簿褪遣∏榈闹囟取TP≤6分算A級(jí)，屬于代償性肝硬化；CTP7～9分算B級(jí)，屬于輕度失代償性肝硬化；CTP10～15分算C級(jí)，屬于重度失代償性肝硬化。

　　‘錯(cuò)過’女士去年病情加重，成為失代償性活動(dòng)性肝硬化，CTP五項(xiàng)指標(biāo)（神志、膽紅素≥30、凝血酶原時(shí)間延長、白蛋白≤35、腹水）中的三項(xiàng)陰性，各記1分得3分；少量腹水記2分，白蛋白35克記2分，統(tǒng)共加起來是7分，她剛夠失代償，是非常輕的失代償性肝硬化。

　　去年她的紅、白細(xì)胞和血小板都偏低，那是什么問題？

　　所有腹腔臟腑（脾臟、胃腸等）的血管匯集為門靜脈，由門靜脈回流肝臟，經(jīng)代謝后的營養(yǎng)血液由肝靜脈回到心臟，然后分布全身。因?yàn)楦闻K廣泛纖維化，門靜脈回流的阻力增高，也就是門靜脈血壓增高，稱為“門靜脈高壓”。

　　因?yàn)殚T靜脈壓力增高，上游的脾臟就會(huì)淤血腫大。脾臟既是一個(gè)最大的淋巴結(jié)，又是一個(gè)血庫。這個(gè)血庫正常只清除衰老的血細(xì)胞，腫大的脾臟功能增強(qiáng)，把許多年輕的血細(xì)胞也破壞了，這是脾腫大引起的“脾功能亢進(jìn)”，是肝硬化的合并癥，白細(xì)胞減少可能引起細(xì)菌感染，血小板減少血管外傷出血會(huì)堵不住，但她減少的程度很輕，不會(huì)發(fā)生上述問題。合并癥如果沒有后果并不表示肝功能失代償。

　　她曾經(jīng)有過腹水，腹水也是門靜脈高壓引起的，門靜脈上游的所有臟腑都會(huì)淤血，壓力高了血清就會(huì)漏出到腹腔，就成為腹水，腹水是失代償最常見的表現(xiàn)。

　　去年她為什么肝功能失代償？

　　此前，她并不知道慢性乙型肝炎已經(jīng)發(fā)展到了肝硬化，但脾臟腫大，總得有幾年的功夫吧。因此她匿名“錯(cuò)過”，后悔過去的疏忽，錯(cuò)過了早期治療。其實(shí)，慢性肝病的加重常常比較隱蔽，目前極大多數(shù)的肝硬化，都是由于沒有發(fā)現(xiàn)（或沒有規(guī)范的抗病毒治療）而被耽誤的。所以要強(qiáng)調(diào)定期檢查。

　　我不知道她去年是不是有誘發(fā)肝病活動(dòng)的原因，譬如：飲酒、服皮質(zhì)激素、避孕藥、非固醇類消炎藥等等，但也可以沒有誘因而自發(fā)的。總之，去年她的慢性肝病發(fā)生急性炎癥活動(dòng)了。

　　可能，她去年失代償前的肝功能水平（也就是有正常功能的肝細(xì)胞的數(shù)量），剛好能維持她那時(shí)的工作和生活。但是，她發(fā)生急性炎癥活動(dòng)，又有一些肝細(xì)胞破壞（這可以由血清轉(zhuǎn)氨酶升高表達(dá)，轉(zhuǎn)氨酶實(shí)際不是肝功能、而是肝細(xì)胞炎癥破壞的標(biāo)志），這就不足以維持她的工作和生活，相對(duì)較少的肝細(xì)胞要負(fù)擔(dān)過去相同的代謝活動(dòng)，于是就發(fā)生肝功能失代償。

　　她的肝硬化已經(jīng)代償了，還能工作嗎？能生小孩嗎？

　　去年她經(jīng)過住院，消炎降酶治療半月后，肝功基本正常，腹水消失，特別是服用博路定，3個(gè)月后病毒<500，蛋白基本正常，白球比穩(wěn)定在1.4左右。可見，即使是失代償性肝硬化，也并不必定難治，發(fā)展到失代償，完全是耽誤了的。

　　現(xiàn)在，如果再用CTP的五項(xiàng)指標(biāo)來打分，全是陰性，各記1分得5分，是A級(jí)，屬于代償性肝硬化。

　　然而，代償性肝硬化的不同患者代償水平也并不相同，雖然可以走差不多的遠(yuǎn)路，但能挑多少斤，卻因人而異。她當(dāng)然可以負(fù)荷過去近似的工作量，有過去近似的生活質(zhì)量，但能不能超過過去的負(fù)擔(dān)，暫時(shí)不一定行。生小孩當(dāng)前不行，她還在服核苷類藥啊！

　　但她年輕，破壞的肝細(xì)胞還會(huì)再生，肝纖維也能消散一些，但不可能完全逆轉(zhuǎn)。她還需要定期復(fù)查和細(xì)心調(diào)理相當(dāng)?shù)拈L時(shí)間。

　　她的抗病毒治療有什么特殊嗎？

　　她現(xiàn)在正在用恩替卡韋治療，效果很好，肝功能已經(jīng)恢復(fù)代償。但是核苷類藥需要長期維持治療，沒有確定的療程，國內(nèi)外的《指南》、《專家共識(shí)》和《指導(dǎo)意見》一般規(guī)定：E抗原陽性的肝炎需在肝功正常、病毒檢不出和E抗體陽性后再延長1年。因?yàn)闆]有把握肯定能停下來，一般都要留條尾巴：“定期復(fù)查，如果復(fù)發(fā)，再開始治療”，其實(shí)，延長1年停藥，多數(shù)會(huì)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)對(duì)大多數(shù)的一般肝炎患者只要再治就行，對(duì)于肝硬化患者卻可能發(fā)生災(zāi)難性的后果，所以她需要長期治療。但說她要終生服藥，這不客觀，許多慢性攜帶者都能自然轉(zhuǎn)陰，何況她在治療呢？我最近就見過分別服賀普丁7和10年沒有耐藥，“小三陽”也轉(zhuǎn)陰了的。

　　恩替卡韋對(duì)胎兒的安全性評(píng)定為C級(jí)，在用恩替卡韋期間是不能懷孕的，賀普丁是B級(jí)，也是有風(fēng)險(xiǎn)的。

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