陳永鵬：關于乙肝治療的幾點意見

　　南方醫科大學南方醫院感染內科副主任醫師 陳永鵬

　　主持人：南方醫院肝病中心是廣東省病毒性肝炎研究重點實驗室，華南地區高水平的臨床傳染病科室之一，環境優雅，設備一流，配備有先進的監護室，人工肝室，在病毒性肝炎，肝硬化等治療方向及研究全國領先水平。我們今天要到的嘉賓是廣州南方醫院肝病中心陳永鵬教授。陳永鵬，在病毒性肝炎等傳染性疾病，肝硬化尤其是乙型病毒性肝炎等方面有豐富的臨床經驗。陳教授，您好！

　　陳教授：您好！

　　主持人：今天我們跟大家談一談關于乙肝治療的療程問題。首先我們先從乙肝治療的目標談起，請陳教授先跟我們聊一下乙肝治療的目標是什么呢？

　　陳永鵬教授：目前來講乙肝治療沒有特效藥物，所以醫生關注怎么把乙肝病毒對人體的損害降低到最低程度，所以對這個方面，我們國家也作了關于乙肝的防治指南，指南里面明確提出來治療目標需要長期的抑制，甚至可以消除病毒。要通過長期抑制病毒可以消除乙肝病毒的話，乙肝病毒感染所造成的肝細胞的炎癥從而控制肝損害的進展，最終可以防止根乙肝相關的比如說：肝硬化，肝癌等以及肝硬化的并發癥，因為這些都是影響到人民群眾的生活質量包括工作質量等等。所以通過這個長期的抑制消除乙肝病毒可以達到這個目的，從而可以最終改善乙肝感染者的生活質量和工作質量，所以應該說我們國家關于乙肝的防治說得非常明確，就是必須要抑制乙肝病毒。總體來講，作為醫生來講這是最主要的目標。

　　主持人：那么乙肝治療的療程一般需要多久呢？

　　陳永鵬教授：這個也是很多乙肝病毒感染者的所關心的話題，也就是很多病人都說：我到底要治療多久？實際上乙肝治療的療程是沒有固定的，我們強調一個所謂個體化療程，也就是說必須根據每個人她治療的應答情況來確定她的療程。我們國家關于乙肝的防治指南也指出所謂的停藥標準，也就是說對于E抗原陽性的必須要求有E抗原的血清學轉換，E抗原的血清學轉換就包括了E抗原的轉陰和E抗體陽性，同時DNA要到檢測線以下，然后第三個方面就是說生活指標也就是通常說的轉氨酶的正常，這三個指標必要達到以后，然后這樣的情況持續半年以上，可以考慮停藥。如果對于E抗原陰性的來講，由于沒有了E抗原的指標，相應來講，他的評價指標就是一個乙肝病毒的DNA的水平，以及生化學方面的指標，也就是說這兩個指標都要達到，由于沒有了E抗原的指標評價，所以要求病毒DNA下降到檢測線以下以及生化學方面的指標，也就是通常說的轉氨酶正常后持續要求達到以后才能停藥。但是我們需要特別指出的是：這兩個只能是我們提出的最低的指標，醫生實際上會根據病人的狀況，可能會適當的延長療程。為了減少復發，對于E抗原陽性的病人來講，達到停藥指標后，再治療至少多半年。E抗原陰性的病人達到停藥指標后，至少延長一年半。我們說的是最少的時間，那么長的話相對來講，鞏固治療時間長一點會更好。當然過去也有人提出來：我是否能夠達到表面抗原轉陰的目標？但是實際上這個目標來講在現階段是非常難的，就像我們經常說的，去比賽拿金牌，但是實際上比賽金牌只有一個人，那么我們乙肝治療也是一樣，達到這個表面抗原轉陰是非常少的。對我們來說比較實際的還是強調剛才指南提出來的：對于E抗原陽性的病人來講，實現一個E抗原的血清學轉換以及DNA降低，還有一個生化學指標的改善，作為醫生最希望做到的，當然能夠達到這個表面抗原的轉陰是最好的結局。

　　主持人：乙肝治療藥物的選擇是很重要的，對于初治的患者在藥物選擇上有什么樣的建議？

　　陳永鵬教授：核苷類來講是非常重要的，因為大家都知道現賊核苷類治療就是兩個問題，一個是關于抑制病毒的強度，另一個是耐藥。反過來講，耐藥問題對抑制病毒的強度是有關系的。我們現在大多數專家也提出來，建議為了減少耐藥，初始治療的時候要用強效的藥物，使病毒在最短的時間內降到最低程度，這樣可以在相當時期減少耐藥的發生。所以一個病人并入選擇核苷類治療的話，初始治療傾向于抑制病毒效果比較強的。當然也有個別情況，病人的病毒基數是比較低，而且加上經濟上原因，這個就是所謂的個體化的。當然總的原則就是一條在選擇藥物的時候希望在比較短的時間內將病毒抑制到最低程度，在這個原則基礎上，這個大多數人傾向選擇比較強效的，比如替比夫定，恩替卡韋等等，當然這些綜合各方面考慮。

　　主持人：初始治療藥物的選擇對遠期療效的選擇有什么影響呢？

　　陳永鵬教授：會有影響。這要分兩個分類來講。比如對于E抗原陽性的病人來講，E抗原陽性的病人的治療的目標，其中有個非常重要的就是E抗原的血清學轉換，這樣在選擇藥物的時候要考慮到E抗原轉陰率的問題，如果這個藥有很強的抑制病毒的作用，但是他始終不能達到E抗原的血清學轉換，從我們的治療角度來講是不能停藥的，這個療程就是個未知數，但是我們如果能夠在有效的療程里面使病人達到E抗原的血清學轉換，然后再經過半年到一年的鞏固期能夠實現停藥，對于病人來講當然是最大的利益。從目前來講，這些藥物來講我們最近看到的就是全球的臨床試驗，替比夫定在E抗原的血清學轉換方面確實有他的優勢，所以這方面就是說對于E抗原陽性的病人來講可以在這方面多考慮些，所以乙肝治療要個體化要結合每個人的具體情況，區別對待。

　　主持人：那目前乙肝抗病毒藥物比較多，那么如何評價一個藥物的療效？

　　陳永鵬教授：評價療效剛才講了，實際上一個病人治療的療程有多長是有限的。對于E抗原陽性的病人來講就是要包括三個方面：一個就是E抗原的血清學轉換，必須要達到E抗原轉陰，E抗體轉陽；第二個指標就是DNA要達到檢測線以下，至少要檢測不到；第三個指標就是肝功能，也就是轉氨酶必須要恢復正常。這三個指標對于E抗原陽性的病人來講都必須要達到，在核苷類藥物中才算是療效最好的。那么對于E抗原陰性的病人只有這個乙肝病毒DNA和肝功能指標來評價。這兩個指標標準實際上和E抗原陽性的病人是一樣的，DNA要達到檢測線以下，肝功能指標必須要恢復正常，在這個基礎上要鞏固治療，這是關于E抗原陰性要達到的療效。

　　主持人：現在還有很多的臨床研究證明是全國全球各個不同地區不同國家的發病特點不一樣，那么我們國家的乙肝發病特點是怎么樣的？

　　陳永鵬教授：我們國家實際上整個亞洲都差不多，主要大多是母嬰傳播感染的，有一個調查發現我們國家有大約81%的感染者是屬于這種病毒水平不太高，如果用最敏感的方法來檢測的話病毒水平都是在9次方以下，而且轉氨酶都是80以上的，這些病人關于替比夫定的全球研究發現，如果用替比夫定治療兩年的話，病毒水平都是在9次方以下，也就是10億以下，轉氨酶兩倍正常值以上，也就是比如說正常值如果是40的話，轉氨酶在80以上，用這個替比夫定治療兩年能達到E抗原的血清學轉換達到了47%，接近50%，對于病人來說這個是非常好的喜訊，因為這樣還要超過干擾素血清學轉換的指標，這是全球治療的結果。盡管是全球試驗，實際上接近70%人來自亞洲，應該說跟中國人的病情總體比較相符，如果這樣確實給我們帶來一個意外的驚喜，我們病友包括醫生以后可以在這方面多做努力，這樣的話使核苷類藥物治療能夠帶來更多的好處！

　　主持人：最后想請陳教授結合您平常的臨床經驗談一下乙肝治療的正確觀念！

　　陳永鵬教授：好的！其實很多患者都知道，我們國家現在廣告非常多，亂七八糟都有，最后導致患者又花錢然后個人受氣，最后病也沒治好！這是個規范化的問題。目前我們國家防治指南都明確提出什么樣的病人應該治療，必須要肝炎活動者需要治療，那么什么是肝炎活動？標準是什么？在我們國家一般要求肝功指標轉氨酶達到兩倍正常值以上，比如說正常值如果是40的話，轉氨酶在80以上。第二個要求DNA水平。E抗原陽性的病人來講，要求DNA在10的5次方以上，E抗原陰性的病人來講，標準是10的4次方以上.這樣的病人考慮治療，治療方法有干擾素，核苷類藥物，這些再根據具體情況，還有我們講過的再具體治療。那么對于一些比如說所謂的攜帶者帶病毒，轉氨酶是正常的，定期檢查是正常的，而且病毒也很高，轉氨酶是正常的，這樣的情況下我們不建議治療，最主要的是這類病人抗病毒治療的效果是非常差，甚至如果是說用了核苷類藥物有害處，本來是攜帶者那么不應該治療，治療后出現耐藥后帶來了很大的問題。我們剛才都提過初始治療很重要，一旦初始治療出現耐藥帶來很大的麻煩。第二個，如果確實想治療怎么辦？醫生建議可以去做一個肝活檢，看看肝臟里面有沒有炎癥和活動，發現有肝臟的穿刺提示有二級以上的炎癥，考慮治療。還有一點和廣大病友提醒的是千萬不要聽信外面的廣告或者是個人的推薦，比如說最近我出門診，聽到有病人用安利治療乙肝，這是一點道理有沒有的。可以通過飲食來調整，但是單靠飲食來治療乙肝來達到治療的目的，我個人認為幾乎是不可能的。

　　主持人：今天我們請陳教授跟大家談了談關于乙肝治療的療程問題。最后請陳教授對今天的訪談做個小結。

　　陳永鵬教授：對于廣大病友來講，首先要了解病情，你必須要了解你的病情是怎么回事，哪怕你去看病，你也必須要咨詢下醫生病情是什么程度，自己一定要知道了病情才能去配合治療。如果你確實是個攜帶者，那么你按照醫生意見，定期去檢查，當然性生活方面要有節制，當然不能飲酒等等；如果明確是慢性乙肝患者，是需要治療的話，那么從各方面去考慮，比如是決定打干擾素，還是核苷類藥物治療？如果是打干擾素的話，打干擾素副作用，不方便，如果核苷類藥物有個療程不確定和耐藥問題；如果選擇核苷類藥物能夠強效抑制的，盡可能減低耐藥，盡可能在有限的療程里面達到治療目的，畢竟我們不想長期吃藥，不想這藥物陪伴一輩子，所以還是希望有限的療程達到治療目的，這樣對于乙肝陽性的病友來說我建議多采用能夠快速達到E抗原轉換的藥物，因為E抗原轉換對于治療是非常重要的指標。

　　主持人：非常感謝陳教授細心的給我們講解了下關于乙肝治療的療程問題，最后還是非常感謝陳教授今天參加我們的訪談，并且希望陳教授能夠關注我們肝寶寶網站這個訪談欄目，也可通過網絡幫助更多的患者，排疑解惑！

　　陳教授：好的！