三點式 探測乙肝治療無底洞

南方醫科大學南方醫院感染內科主任 侯金林教授

　　一說“三點式”，幾乎每個人都會心領神會地一笑。這毫不奇怪，因為大家的第一反應就是想到女性身穿內衣或泳裝的性感模樣。可如今，“三點式”卻在乙肝治療領域被賦予了新的含義。所謂的“三點”，指的是乙肝治療的起點、拐點和終點，有專家戲稱其為“三點式”。

　　起點，指的是治療之初的狀態，包括e抗原陰性或陽性、轉氨酶數值、病毒DNA水平等。終點，指的是要達到的目標。至于拐點，則是我們這次要重點談到的話題。

　　現在被國際公認的乙肝抗病毒藥物，分為核苷類和干擾素類。其中核苷類藥物均為口服，使用方便，抗病毒效果較為迅速。然而，核苷類藥物的缺點是療程很不固定，而且容易出現耐藥。這樣一直用下去，是否能看到希望、達到目標，醫生和病人心中都沒有底。現在無論是哪種正規的抗病毒藥，花費都不低，即使是最便宜的拉米夫定，一個月的藥費也要500元左右，其他藥物的費用更是有過之而無不及。而“大三陽”病人使用核苷類抗病毒藥至少要兩年，“小三陽”病人的療程更長，療效欠佳者還得繼續用藥，什么時候能停還是未知數。所以，有部分人無奈地將乙肝治療稱作“無底洞”。

　　能否在治療的早期就能預測今后的療效，從而對用藥方案進行調整?能否春天播了種，夏天就能預測收成，而不用等到秋天。

　　確實，慢性乙肝病人的治療方案需要得到優化，我們給病人用藥后到一定的時間，必須通過一定的指標，對療效進行評估，從而預測今后長期的治療效果。這個時間點便是前面提到的“拐點”，其意義在于：治療一段時間后，預測繼續用該藥治療下去的療效將會如何，是利多還是弊多，出現耐藥的可能性有多大。“拐點”是非常重要的。它可以使病人在醫生指導下，加用或換用其他藥物。

　　現在，學界提出一個“乙肝治療線路圖”的概念，主要是把病人抗病毒治療半年(24周)后的病毒DNA水平，作為決策點，來預測治療一年和兩年時的效果。如果治療半年后病毒DNA水平越低，則以后的療效就越好;如果治療半年后，病毒DNA水平不能降到低水平，則可考慮更改治療策略，以達到遠期更好的療效和更低的耐藥。

　　治療24周后檢測病毒DNA水平，有三種結果：完全應答(指用PCR方法檢測不出病毒DNA)、部分應答(檢測出病毒，DNA小于104拷貝/毫升)、不充分應答(病毒DNA大于104拷貝/毫升)。

　　對于完全應答的病人，可以不改變治療方案，且町延長隨訪間隔，病人也應該堅定信心，完成治療;對于部分應答的病人，可以加強隨訪或考慮調整治療方案;對于不充分應答的病人，可在醫生指導下加藥或換藥，以獲得更好的療效，并縮短隨訪間隔。

　　一項關于乙肝抗病毒藥物替比夫定的全球性研究報告顯示，治療24周后，若病人的乙肝病毒DNA水平通過PCR方法檢測不出，則病人繼續治療至兩年后，實現乙肝病毒DNA檢測不到、肝功能恢復正常的機會更大，病人出現耐藥的機會更小。其中，對e抗原陽性的病人(即“大三陽”)，有46%可獲得e抗原轉換(即e抗原轉陰，e抗體出現)。反之，若第24周時，血中的乙肝病毒DNA大于104拷貝，毫升，則預示治療兩年后的效果較差。

　　核苷類乙肝抗病毒藥物，按其出現先后順序分別為：拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋、替比夫定。目前除了替比夫定外，其他三種核苷類抗病毒藥物，根據其抗病毒的強弱、耐藥性發生的早晚，也可能有一個時間點，但以前沒有進行相關的研究，暫時還缺少相關資料。至于長效干擾素，用于丙肝治療時，有一個很明顯的判斷預后的時間點——12周，但用于乙肝治療方面，可預測長期療效的時間點暫時還未可知。

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