慢性乙型肝炎 選擇哪一種藥物治療效果好

南方醫科大學南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　抗乙肝病毒的藥物有哪些？

　　抗乙肝病毒藥物至今批準的有普通干擾素（國內有多種商品）和聚乙二醇干擾素（長效制劑，有2種商品名分別是派羅欣和配樂能）；有4種核苷類藥物（拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋和替比夫定，相應商品名賀普丁、賀維力、博路定和素比伏）。

　　我國醫藥市場正在整頓中，有些藥物尚未批準就做廣告；有些藥物雖按護肝藥已批準，但并未批準其作為抗病毒藥物；乙肝疫苗用于預防，并未批準用于治療。而且，用過這些藥物的病人都知道并沒有抗病毒效果。規范的醫院和規范的醫生只可能用規范的藥物。

　　兩類抗乙肝病毒藥物各有何優缺點？

　　當前有兩類很不相同的抗乙肝病毒藥物：干擾素針劑和核苷類口服藥。核苷類藥有直接抑制乙肝病毒作用；干擾素也有抗病毒作用，但主要是免疫調節劑。

　　核苷類藥的抗病毒活性很強，能很快抑制病毒復制，而且對極大多數病人都有效。每天只要1片藥，很方便，很少有不良反應。然而，核苷類藥對“大三陽”的作用很慢，療效不穩定，需長期服藥，維持治療才有維持效應。不能隨意停藥，即使血清轉氨酶已經正常、病毒也查不到了，停藥后經長短不定的時間，極大多數病人將會復發。核苷類藥經過較長時間治療，每種藥物都可能發生耐藥性。要用好這類藥，必須醫生的指導。

　　干擾素6～12個月治療，療效的指標是清除“大三陽”；血清轉氨酶正常；血清病毒檢不出來。干擾素通過激發病人的免疫獲得療效，停藥后療效相當穩定。正因為干擾素須通過免疫激發獲得療效，每個人的反應很不一樣，1個療程能獲得3條療效指標的只有約半數病人，即使再用1個療程也只有70%～80%的療效。此外，用干擾素治療有不少不良反應，有些有其他疾病的病人不適合用干擾素。

　　需要自己去考慮治療嗎？

　　每個病人的情況不同，要求不同，不能絕對說哪種藥物比較好。須按病情和個人其他情況，從各個藥物的特點選擇較適合的某一種。考慮自己的年齡、今后的生活追求、工作條件和經濟條件、過去的治療和肝炎的重度等等。可向醫生咨詢，規范的醫院中規范的醫生會向你客觀的分析病情和介紹藥物。要了解一些正確的慢性乙型肝炎的知識：讀一些科普資料；最好能上上網，聽說《肝膽相照》是病人自己的網站，可能與你有共同的語言。在我臨診的病人中，有一些人對乙型肝炎已有相當的認識，對疾病和治療有較正確的態度，能頑強堅持抗病毒治療；有些病人經濟不寬裕，能坦率的和醫生商討，尋求一個適合自己的治療方案。

　　慢性乙型肝炎需要較長時間的治療，有時還比較艱難。患者本人必需了解自己的疾病，才能不被誤導，才能按照自己的條件和愿望來選擇治療，才能在醫患配合中發揮主觀能動性。

　　自己應該處于主導地位，病是你生的，錢要你化，最靠得住的是你自己。

　　我自己是醫生，當然不會排斥醫生，因為慢性乙型肝炎是一種比較難治的疾病，這樣做的目的是要充分調動病人自己的積極性，溝通醫患間的關系，密切醫患間的協作。

　　首先，你在兩類抗乙肝藥物中選擇哪一類？

　　核苷類藥和干擾素的藥物性質不同，療效機制各異，治療反應也不一樣。首先你要對此做出選擇，先化點時間弄清楚兩者的差異，再下決斷也不遲。

　　如果你是一位老者，尤其是有糖尿病或高血壓的老人，可能以選擇核苷類藥比較安全有效。糖尿病和高血壓的藥都是要長期服用的，再增加一種也要長期服用的核苷類藥可能你也能接受。

　　如果你是年輕人，不大容易接受長期服藥，尤其是還未生孩子的男女青年，核苷類藥尚未做過胚胎致畸試驗，服藥期間不能受精和懷孕，當然以能短期停藥的干擾素治療較好。

　　如果你同時有其他疾病，如自身免疫病、甲狀腺功能亢進或功能低下，未控制的糖尿病，未控制的高血壓、心或腎功能不全，精神病、癲癇等。這些疾病是干擾素的禁忌癥，但可安全、有效的應用核苷類藥，你同時治療這些疾病也很少有藥物沖突。

　　就是慢性乙型肝炎，病情不同也應有所選擇。如在嚴重的肝病：不易消退的黃疸、腹水、血常規白細胞或血小板很低，都不能用干擾素，但可安全的應用核苷類藥。

　　那么，對大多數既可用干擾素、也可用核苷類藥的病人如何選擇呢？

　　如果干擾素治療能獲得療效，當然是用干擾素較好：可以停藥，療效比較穩定，可以較快清除“大三陽”，停藥后幾年內甚至有清除“小三陽”、獲得痊愈的希望。但最好的效果不是所有用干擾素的病人都能達到；而以核苷類藥維持療效卻是極大多數都能獲得的。因此，要求積極的病友可以選擇干擾素；要求穩當的病友可以選擇核苷類藥。

　　聯合治療能同時得到兩類藥物的效益嗎？

　　經濟比較寬裕的病友想同時聯合應用兩類藥物，是否可以積極而又穩當的獲得治療效果呢？

　　干擾素激發免疫炎癥才能清除病毒；而核苷類藥很快血清轉氨酶已經正常了，抑制了肝內的炎癥，不利于干擾素發揮作用。臨床試驗已經多次證明：兩藥聯合治療并不能提高療效。

　　干擾素治療失敗的病人血清轉氨酶仍是升高的，可以改用核苷類藥，并且干擾素已在一定程度提高了免疫水平，比未用過干擾素的病人療效會更好一些。反過來，如先用核苷類藥卻是單行道，因治療早期血清轉氨酶就可正常，就較難換用干擾素了；當然也可以停藥等待復發后再換用干擾素，但有嚴重反彈的風險，從停藥到復發的時間可以是1、2個月到1年多，在這期間你都要警惕反彈，能安心嗎？

　　因而，如果經濟允許，可以先試用干擾素，失敗了再改用核苷類藥。

　　其次，在兩大類藥物中怎樣選擇其中的一種？

　　如果已經決定用干擾素了，你還得選擇用哪一種？

　　國產的普通干擾素有幾十個品牌，不像到商場去，你容易挑選到價廉物美的物品。干擾素要求生物活性高而純凈，這就需要研制成本，價廉物美的可能比較少，應向醫生咨詢。進口的普通干擾素只有一種批準用于慢性乙型肝炎的商品名稱“甘樂能”，療效與國產的優秀干擾素差不多；但國產干擾素不夠純，長期用藥有時會產生中和抗體而失效，進口干擾素罕見；攜帶和注射也很方便。

　　長效干擾素是新一代的制劑，將來或許會取代普通干擾素。目前國內外批準用于慢性乙型肝炎治療的只有商品名“派羅欣”一種，療效要比普通干擾素好一些，不良反應也比普通干擾素多一些。問題是價格昂貴，如果你很寬裕，當然是較好的選擇；一般病人主要還是用國產普通干擾素，在下列情況可以考慮：曾用普通干擾素失敗；產生中和抗體而失效（須等中和抗體消失后）；較長時間用普通干擾素進步不顯著。這些病人可在中途換用長效制劑，療程短一些，經濟負擔可以輕一些。此外，“小三陽”肝炎感染的是容易復發的變異乙肝病毒，可能長效干擾素復發較少。

　　核苷類藥將會有4種藥上市，各有不同的特點，已經在《核苷類藥有什么優點和缺點》一文中介紹。因為需要長期用藥，價格是選擇的重要指標，賀普丁最便宜，抑制病毒的活性中等，不良反應最少，故而是迄今應用最多的抗病毒藥物，但耐藥變異的發生率最高，可以定期替換避免發生。博路定是抑制病毒活性最強的藥物，耐藥變異的發生率最低，但價格貴一些。在初治的病人，如能盡快抑制病毒復制，從而緩解肝臟炎癥破壞，當然后果較好；發生病毒耐藥變異也自然較少。故而在血清病毒水平較高、或炎癥病變較重的病人，可能以選擇博路定較好；病情危重的病人和肝移植病人博路定應該是首選的藥物。

　　許多醫生對慢性乙型肝炎的抗病毒治療積累了豐富的經驗，都有自己的見解。上面是我個人的意見，還會在以后的臨床工作中不斷修正，僅供廣大病友參考，主要還是要與你當地的醫生討論。

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