大三陽和小三陽有什么本質區別

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　許多人都簡單的認為“大三陽”傳染性強、病情重；“小三陽”則反之，顯然這是不全面的。上面兩位先生分別患“大、小三陽”的慢性乙型肝炎，又都“久病成醫”，對乙肝知識豐富，都是能認真檢查治療的人，他們的經歷能正確概括兩種感染狀態的差異。你看后覺得有什么不同嗎？

　　“大三陽”和“小三陽”肝炎的病毒有不同嗎？

　　“大三陽”慢性乙型肝炎感染的是沒有變異的乙肝病毒，稱為“野毒株”，對乙肝病毒的特異免疫力比較敏感。如正常成年人感染后只要2、3個月就能發展對它的特異免疫力，半年內就能將病毒清除掉。“大三陽”的慢性乙肝病毒攜帶者這種免疫力很弱，所以要經過4、5年才能降低病毒1次方，一般要幾十年才能完全清除掉。

　　“小三陽”慢性乙型肝炎感染的是C基因變異的病毒株，就是編碼合成E抗原的那個基因，大多數變異病毒株是C基因較前的一段中有一個氨基酸密碼子突變成為終止密碼子，于是E抗原只編碼一小段就終止了。

　　乙肝病毒為什么變異？是病毒的一種求生存的方式：有的對抗藥物的作用而變異，就能耐藥；有的因受免疫力的作用而變異，就能逃避免疫清除，E抗原陰性的病毒株就是屬于這一類。

　　不能產生E抗原的前C變異病毒株復制活性比野毒株低，所以“小三陽”肝炎病毒水平相對比較低，血清轉氨酶上升的幅度一般不會太高。治療似乎比較容易，但很難徹底清除，復發率很高。

　　“大三陽”和“小三陽”肝炎的免疫狀態有不同嗎？

　　因為“大三陽”患者的病毒數量多，傳染性強，小兒時期感染的極大多數是“大三陽”野毒株。極大多數慢性乙肝病毒感染是由“大三陽”經過許多年后才轉變為“小三陽”的。“大三陽”是乙肝病毒感染的前一時期，免疫耐受性還沒有完全消失，特異性免疫還沒有充分增長。

　　小三陽”慢性乙型肝炎患者平均年齡比“大三陽”患者要大十幾歲，免疫力當然會比“大三陽”患者要高一些。再從病毒方面說，正因為這些患者免疫力強，所以病毒才會變異。

　　上面是推想，有沒有事實根據？我們科一位博士對這一問題研究了3年，發現在多數情況，“大三陽”患者病毒水平越高，病變越輕（因為免疫耐受性強，免疫清除力弱，炎癥自然輕）。“小三陽”患者病毒水平越高，病變就越重，可能因為免疫增長了，病毒越多，吸引特異性淋巴細胞對感染的肝細胞攻擊也越猛烈，請參考前一篇博文《據說乙肝病毒是不致病的，那怎么會引起肝炎呢？》。

　　因而，“小三陽”慢性肝炎病毒水平高的患者比病毒水平低的患者，更容易進展為肝硬化；病毒水平高的肝硬化患者比病毒水平低的患者，更容易進展為肝癌。

　　兩種肝炎的病毒和免疫都有不同，對病情的發展和結局哪一個較重要？

　　乙肝病毒感染的發展和結局受許多因素的影響，在病毒方面包括病毒的變異、復制水平和感染細胞的數量；在人體方面更為復雜，包括對乙肝病毒特異的和非特異的免疫功能、遺傳素質、健康狀態和影響健康的生活習慣（如煙酒嗜好等）。

　　比較起來，似乎特異的免疫功能更為重要。沒有乙肝特異免疫力的賈府焦大，同樣會感染乙肝病毒，不抗病毒治療同樣會發展成肝硬化；林黛玉如果注射過乙肝疫苗對乙肝病毒同樣可以預防感染，如果她那時患的是慢性乙型肝炎，同樣可用抗病毒藥物治療好。

　　“大三陽”和“小三陽”肝炎的治療策略是不是也應該不同？

　　對慢性乙型肝炎最最重要的是抗病毒治療，治療效果與患者的感染免疫狀態密切相關。既然“大三陽”和“小三陽”肝炎的感染免疫狀態很不相同，當然應該有不同的治療策略。

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