慢性乙肝病毒攜帶是終生的嗎

南方醫(yī)院感染內(nèi)科主任醫(yī)師 駱抗先教授

　　‘樂觀向上’先生問：我?guī)讉€月前查出乙肝病毒攜帶：大三陽，病毒量5.8E07，肝功能正常。我想問的是：①對于乙肝病毒攜帶者來說，免疫耐受期無論長短，是不是終會被打破，進入病毒清除期？這是一個必然的過程嗎？您說一般成年后，會進入免疫清除期，為什么我25歲了，還在耐受？有終身耐受的嗎？②在免疫耐受期內(nèi)，大三陽、病毒復制高，這種情況下，是不是免疫耐受的時間越長，預后越不好？③有沒有什么辦法人工打破免疫耐受？除了定期復查，日常生活注意外，還有什么方法來對付我這種情況嗎?

　　免疫耐受性就是免疫功能低下嗎？

　　慢性乙肝病毒攜帶者的免疫耐受性是在嬰幼兒感染后建立的，其中有些人成年后發(fā)生了慢性肝炎；健康成年人感染不是這樣，一般在不知不覺中感染乙肝病毒，絕大多數(shù)人也在不知不覺中清除了病毒；只有很少數(shù)人會發(fā)生急性乙型肝炎而痊愈，也都是一過性的感染，成年期感染發(fā)生慢性肝炎的多是免疫虛損的人。

　　免疫虛損、免疫抑制或免疫低下的人不能清除乙肝病毒；免疫耐受的人雖然也是不能清除病毒，性質(zhì)卻完全不同。免疫耐受性是各方面都健康的人，對其他各種感染都有免疫力，只是耐受乙肝病毒，一種能與乙肝病毒“和平共處”的免疫行為，不會發(fā)生慢性乙型肝炎，只有25%的慢性攜帶者在某一時期因免疫耐受性衰減而發(fā)病。免疫虛損（有較重的慢性疾病、或者應用免疫抑制性或細胞毒性化療藥物）的患者，對其他許多感染都缺乏免疫，感染乙肝病毒后也是慢性攜帶，但也可以迅速發(fā)生嚴重的肝炎。

　　慢性乙肝病毒攜帶是終生的嗎？

　　“大三陽”的慢性乙肝病毒攜帶者大約每4、5年可以降低血清病毒水平1次方，按不同的病毒水平，經(jīng)歷不同的長時期，乙肝病毒降低到3次方就轉(zhuǎn)為“小三陽”，再過一、二年就檢不出病毒，表示基本上不復制了。這時雖然肝內(nèi)還有病毒，但是因為基本上不復制，絕大多數(shù)新生的肝細胞不再被傳染，已經(jīng)感染的肝細胞逐漸衰老死亡，大約再過10年，慢性乙肝攜帶可以結(jié)束。如果飲酒或不注意保健，雖然同樣是“小三陽”，但肝內(nèi)的病毒還在少量復制，那“小三陽”會較長時間消失不了。

　　‘樂觀向上’先生問有無“終身攜帶”，西方學者是如此說的，但這是不對的。我在早年做過一些流行病學調(diào)查：乙肝病毒攜帶青年人約15%；45歲左右的不到10%，多數(shù)已是“小三陽”；60歲上下的只有5%，差不多都是“小三陽”了；80歲以上的攜帶者我見過3人，我在老人院調(diào)查，在90歲以上的老人中至今還沒有見過慢性攜帶。乙型肝炎是在60年代初期全國性饑荒中開始流行的，那時我已是10年的傳染病專科醫(yī)生了，我見證了我國乙型肝炎的流行過程。

　　有的網(wǎng)友家庭有幾位慢性乙肝病毒感染者，那最可能是從父母傳染的，現(xiàn)在父母已經(jīng)是“小三陽”，也可能早已結(jié)束攜帶而過去情況無法查考，但傳染時一般都是“大三陽”，可能說明經(jīng)過長時期已經(jīng)轉(zhuǎn)變了。

　　慢性攜帶經(jīng)歷怎樣的人生過程？

　　免疫耐受主要存在于“大三陽”的慢性乙肝病毒攜帶期，免疫耐受性越強，病毒復制水平越高，即使血清病毒水平很高，免疫耐受性強也不會發(fā)病。然后隨著年歲增長，免疫耐受性會逐漸衰落，免疫清除力會逐漸增強，使血清病毒水平逐漸降低。長期“大三陽”后會轉(zhuǎn)變“小三陽”，“小三陽”的攜帶者已經(jīng)沒有免疫耐受性，血清中也檢不出乙肝病毒了。

　　大約有25%“大三陽”慢性乙肝病毒攜帶者會發(fā)生慢性乙型肝炎，慢性肝炎發(fā)病了就說明免疫耐受性相對變?nèi)趿耍褪苄缘膹娙跞杂泻艽蟛町悾簞偘l(fā)病的“大三陽”慢性肝炎仍有相當?shù)拿庖吣褪苄裕《舅捷^高而干擾素治療效果較差，病毒水平越高病變越輕；隨著時間推移，耐受性逐漸削弱，病毒水平逐漸降低而病變卻逐漸加重；到“小三陽”慢性肝炎幾乎已經(jīng)沒有耐受性了，病毒水平很低，但病毒水平與病變程度一致。

　　免疫耐受性降低都會發(fā)病嗎？

　　免疫耐受性降低后有75%的人在慢性攜帶過程中逐漸恢復；約25%的攜帶者卻發(fā)病為慢性肝炎。為什么多數(shù)會逐漸康復，而少數(shù)導致發(fā)病呢？

　　不發(fā)病的75%的人是在幾十年中緩慢進行了免疫清除，肝臟幾乎沒有病變，所以沒有癥狀、或者癥狀很輕微，也就是說免疫清除是在“不知不覺”中完成的；發(fā)病的25％清除的過程相對較短，反應比較激烈，在不同程度的炎癥破壞中清除了病毒，表現(xiàn)為輕重不等的肝炎病變。

　　我們現(xiàn)在還只能粗略地理解，確切的免疫病理問題還有待研究闡明。

　　有什么辦法去打破免疫耐受性？

　　乙肝治療疫苗最初原是為了打破免疫耐受性而研究的，但迄今并不很成功，當前暫時還沒有辦法打破免疫耐受性。

　　酗酒損傷了肝臟，會降低免疫耐受性，可能使慢性攜帶者發(fā)病、或者慢性肝炎病情加重。有人想用這種方法去打破免疫耐受性，決不是明智的行為。攜帶者的肝臟基本上沒有炎癥，沒有纖維化，健康的肝臟總比有病的肝臟好。社會對“大三陽”的歧視是暫時的，政府近期出臺的勞動就業(yè)法保障慢性攜帶者權(quán)益，但還有待完善。如能保護“兩對半”檢查隱私，就可能最終解決歧視，這樣的時間應該不遠了。

　　【大家討論】

　　樂觀向上：

　　1、您說“有25%免疫耐受的人在生命過程中會免疫耐受性衰落而發(fā)病”，下文又說“隨著年歲增長，免疫耐受性會逐漸衰落，免疫清除力會逐漸增強”。同樣的免疫耐受性衰落，卻引起兩種截然不同的后果，這是為什么呢？

　　2、因為免疫耐受性衰落會發(fā)病，而生活不注意、酗酒或使用傷肝藥物也會發(fā)病。這兩者有什么聯(lián)系嗎？能不能理解為對肝臟不好的行為導致了免疫耐受衰落，進而發(fā)病？

　　文章看客：

　　‘樂觀向上’提出的第一點，是否可以理解為：不發(fā)病的75%的人，也經(jīng)歷了免疫清除，只是幾乎沒有癥狀，或者癥狀很輕微，對身體的影響也很小；也就是說免疫清除是在“不知不覺”中完成的？發(fā)病的25%，清除的過程反應較重，與病毒的長期拉鋸還會導致病情更進一步的發(fā)展？而抗病毒就是為了結(jié)束免疫系統(tǒng)和病毒的拉鋸戰(zhàn)，比如使用干擾素可以增強免疫系統(tǒng)的力量，使用核苷(酸)類似物可以削弱病毒的力量，從而使“拉鋸”的狀態(tài)向有利于人體的方向發(fā)展？

　　病友：

　　（有免疫耐受性就是免疫清除力不強），如果按照這樣說的話，那豈不是免疫（清除）力不強才好，才可以不對乙肝病毒產(chǎn)生反應，才不發(fā)病。就算現(xiàn)在是發(fā)病了，那也不要提高免疫（清除）力，因為提高免疫（清除）力，免疫（清除）力就會繼續(xù)地攻擊被感染的肝細胞，使肝炎加重。（是這樣嗎？）

　　專家：

　　免疫耐受性是一個很復雜的理論問題，但這不僅需要學者去研究，廣大病友也需要了解，這有助于正確認識自己的疾病，合理安排自己的治療。病友們有各自的專業(yè)和專長，但同樣可以對乙型肝炎有相當?shù)睦斫狻γ庖吣褪芴釂柕摹畼酚^向上’先生和‘新浪網(wǎng)友’先生提出了相當深刻的問題，表明他們對肝炎發(fā)病的深入思考；‘文章看客’先生對免疫耐受性與發(fā)病的關(guān)系，憑自己的思考就做出了與乙肝專著中十分近似的理論，說理淺顯而生動。開博一年多，已經(jīng)涌現(xiàn)出‘文章看客’、‘致敬’、‘我愛健康’、 ‘因愛了解’、‘frog’等一批勤奮學習而又熱情助人的看客，我深切希望這一《乙肝頻道》能成為討論乙肝問題、普及乙肝知識的園地；希望不要作為乙肝的網(wǎng)上門診所，當然病友們對疾病的困惑，讀過文章還存在的問題，我也非常愿意解答，也非常感謝以上諸位先生和女士協(xié)助的討論和解答。

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