我有肝硬化腹水了，還能生孩子工作嗎

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　匿名‘錯過’，女，33歲。去年查出肝硬化，當時已有腹水14mm，脾大，門（靜）脈正常。肝臟大小正常，輪廓尚可，包膜欠光滑。肝功生化多項指標不正常，ALT200多，AST70多，白蛋白35，球蛋白54，總膽紅素25.4，直膽6.8（偏高），白細胞3.2，中性粒細胞1.5（偏低），血小板在正常值下限。凝血酶原時間13.6s正常。病毒7次方。大三陽，但變異檢查前c區有變異。此前蛋白倒置、轉氨酶高長達1、2年，但是因沒有抗病毒，所以病情急轉直下。當時大夫結論是活動性失代償肝硬化。入院治療半月后，肝功基本正常，腹水消失。后服恩替卡韋，三個月后病毒<500，肝功指標正常，蛋白基本正常，白球比穩定在1.4左右。最近，血小板有些下降，到8萬左右。

　　【患者提問】

　　1、我現在是否代償了呢？第一次少量腹水是一過性的，還是意味著我以后比一般病人更容易復發腹水？ 那么以現在的抗病毒治療，還能活多久，還能工作嗎？

　　2、當時為了保命用了恩替卡韋，是不是意味著終身抗病毒，不能要小孩了？

　　3、我以前是大三陽，后自行變成小三陽，我這種情況應該是野生毒株變異，是否說明更難治了，癌變的可能性更高？

　　4、B超有時是早期肝硬化，有時是肝硬化，使我很疑惑。

　　5、經常小腿酸，眼睛浮腫，化驗腎功沒問題，醫生也不能解釋，您老能告訴我怎么回事嗎？

　　【專家分析】

　　肝硬化失代償是什么意思？

　　肝臟的功能是進行人體的新陳代謝，就像人體能從事無數任務的化學工廠，非常精細、又非常復雜，幾乎無所不能。肝臟能合成蛋白質、糖和脂肪；又能分解這些物質，提供能量；還能改變這些物質，以滿足不同的需要；肝臟還能合成許多人體需要的酶和激素，還分解許多對人體有害的廢物，使之能夠排泄。

　　肝臟功能正常，供給人體能量就充足，使人精力充沛，勝任繁重的工作，負荷生活的重擔。有些肝硬化患者，仍可基本承受工作和生活的能量消耗，這是代償期，健康人能挑100斤走100里，代償性肝硬化的患者可能挑80斤走差不多的遠路。肝臟功能不正常，就不能承受工作和生活的能量消耗，就是失代償，當然程度有很大的不同。

　　肝功能失代償是怎樣發生的呢？患了慢性乙型肝炎后不規范的抗病毒治療，炎癥反復活動，肝細胞被不斷破壞。破壞后肝臟就會自行修補，一分破壞，就有一分纖維化，纖維化就像受傷后結的疤，是沒有功能的。肝硬化的輕重不同，有一成肝細胞被纖維化替代，肝功能就會降低一成；失代償的肝硬化患者的肝功能會降低很多。

　　怎樣才算失代償？她的病情嚴重嗎？

　　對于肝硬化病情的程度，有一種叫做CTP的國際通用的量化標準，當前醫學界都用這一量化標準來指導治療和判斷后果。

　　CTP有五項指標能反映肝臟代謝功能的損傷程度，分別用1～3分計算：陰性指標算1分，陽性指標按輕重程度打2到3分，然后加起來就是肝功能失代償的程度，也就是病情的重度。CTP≤6分算A級，屬于代償性肝硬化；CTP7～9分算B級，屬于輕度失代償性肝硬化；CTP10～15分算C級，屬于重度失代償性肝硬化。

　　‘錯過’女士去年病情加重，成為失代償性活動性肝硬化，CTP五項指標（神志、膽紅素≥30、凝血酶原時間延長、白蛋白≤35、腹水）中的三項陰性，各記1分得3分；少量腹水記2分，白蛋白35克記2分，統共加起來是7分，她剛夠失代償，是非常輕的失代償性肝硬化。

　　去年她的紅、白細胞和血小板都偏低，那是什么問題？

　　所有腹腔臟腑（脾臟、胃腸等）的血管匯集為門靜脈，由門靜脈回流肝臟，經代謝后的營養血液由肝靜脈回到心臟，然后分布全身。因為肝臟廣泛纖維化，門靜脈回流的阻力增高，也就是門靜脈血壓增高，稱為“門靜脈高壓”。

　　因為門靜脈壓力增高，上游的脾臟就會淤血腫大。脾臟既是一個最大的淋巴結，又是一個血庫。這個血庫正常只清除衰老的血細胞，腫大的脾臟功能增強，把許多年輕的血細胞也破壞了，這是脾腫大引起的“脾功能亢進”，是肝硬化的合并癥，白細胞減少可能引起細菌感染，血小板減少血管外傷出血會堵不住，但她減少的程度很輕，不會發生上述問題。合并癥如果沒有后果并不表示肝功能失代償。

　　她曾經有過腹水，腹水也是門靜脈高壓引起的，門靜脈上游的所有臟腑都會淤血，壓力高了血清就會漏出到腹腔，就成為腹水，腹水是失代償最常見的表現。

　　去年她為什么肝功能失代償？

　　此前，她并不知道慢性乙型肝炎已經發展到了肝硬化，但脾臟腫大，總得有幾年的功夫吧。因此她匿名“錯過”，后悔過去的疏忽，錯過了早期治療。其實，慢性肝病的加重常常比較隱蔽，目前極大多數的肝硬化，都是由于沒有發現（或沒有規范的抗病毒治療）而被耽誤的。所以要強調定期檢查。

　　我不知道她去年是不是有誘發肝病活動的原因，譬如：飲酒、服皮質激素、避孕藥、非固醇類消炎藥等等，但也可以沒有誘因而自發的。總之，去年她的慢性肝病發生急性炎癥活動了。

　　可能，她去年失代償前的肝功能水平（也就是有正常功能的肝細胞的數量），剛好能維持她那時的工作和生活。但是，她發生急性炎癥活動，又有一些肝細胞破壞（這可以由血清轉氨酶升高表達，轉氨酶實際不是肝功能、而是肝細胞炎癥破壞的標志），這就不足以維持她的工作和生活，相對較少的肝細胞要負擔過去相同的代謝活動，于是就發生肝功能失代償。

　　她的肝硬化已經代償了，還能工作嗎？能生小孩嗎？

　　去年她經過住院，消炎降酶治療半月后，肝功基本正常，腹水消失，特別是服用博路定，3個月后病毒<500，蛋白基本正常，白球比穩定在1.4左右。可見，即使是失代償性肝硬化，也并不必定難治，發展到失代償，完全是耽誤了的。

　　現在，如果再用CTP的五項指標來打分，全是陰性，各記1分得5分，是A級，屬于代償性肝硬化。

　　然而，代償性肝硬化的不同患者代償水平也并不相同，雖然可以走差不多的遠路，但能挑多少斤，卻因人而異。她當然可以負荷過去近似的工作量，有過去近似的生活質量，但能不能超過過去的負擔，暫時不一定行。生小孩當前不行，她還在服核苷類藥啊！

　　但她年輕，破壞的肝細胞還會再生，肝纖維也能消散一些，但不可能完全逆轉。她還需要定期復查和細心調理相當的長時間。

　　她的抗病毒治療有什么特殊嗎？

　　她現在正在用恩替卡韋治療，效果很好，肝功能已經恢復代償。但是核苷類藥需要長期維持治療，沒有確定的療程，國內外的《指南》、《專家共識》和《指導意見》一般規定：E抗原陽性的肝炎需在肝功正常、病毒檢不出和E抗體陽性后再延長1年。因為沒有把握肯定能停下來，一般都要留條尾巴：“定期復查，如果復發，再開始治療”，其實，延長1年停藥，多數會復發。復發對大多數的一般肝炎患者只要再治就行，對于肝硬化患者卻可能發生災難性的后果，所以她需要長期治療。但說她要終生服藥，這不客觀，許多慢性攜帶者都能自然轉陰，何況她在治療呢？我最近就見過分別服賀普丁7和10年沒有耐藥，“小三陽”也轉陰了的。

　　恩替卡韋對胎兒的安全性評定為C級，在用恩替卡韋期間是不能懷孕的，賀普丁是B級，也是有風險的。

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