慢性乙肝病毒感染能自然恢復嗎

南方醫院感染內科主任醫師 駱抗先教授

　　致敬先生在2001年慢性乙型肝炎發病，用了三次干擾素，全是3、4個月時E抗原轉陰，轉氨酶正常。第一次停藥1個月復發，第二次停藥10個月復發。第三次復發后，用保肝降酶治療，好了5個月又復發，再用降酶藥，轉氨酶正常4個月后，HBV DNA自然轉陰了。正常1年半，什么藥也沒吃。07年3月HBV DNA、轉氨酶又反跳，再點滴降酶藥，每隔2、3個月查一次HBV DNA，發病之初6次方，然后5次方、4次方，又轉陰了。致敬先生問：假如乙肝能自行緩解的話，不如就讓它自行緩解后，經一兩年復發就降酶，這想法有道理嗎？

　　我沒有見過致敬先生，從《博客》的交流中，推想他是一位細心、務實，能往深處考慮問題的人士。他以自己的三次發病、又自行緩解的經歷，提出上述問題。他雖然不是醫生，由于勤奮學習，對乙肝已經有較多了解；他當前沒有抗病毒治療，但能定期復查，能及時處理。每個患者都有自己的特定情況，只要細致分析，在醫學知識的指導下，都應該有自己的解決辦法。

　　慢性乙肝攜帶者能自然恢復嗎？

　　慢性乙肝病毒攜帶者約25%發作為肝炎，就是當前存在的輕重不等的病人；約75%是穩定的慢性攜帶者。在“大三陽”的慢性攜帶者之中，大約每年有10%會自然轉為“小三陽”；在“小三陽”的慢性攜帶者之中，大約每年有5%會自然清除“小三陽”；在全體慢性攜帶者之中，大約每年有2%～3%會自然清除病毒而最終恢復。

　　慢性攜帶狀態的清除與年齡和性別相關：女性能較早清除攜帶；越年小的攜帶越穩定，年齡漸老的清除的漸多。小兒和少年因乙肝疫苗普種，感染已大幅度降低；當前成年人中約有10%是慢性乙肝攜帶者，而60歲以上的人不到5%，80歲以上的至今我僅見過數人，90歲以上的慢性攜帶者我還從未見過。經過漫長歲月的乙肝病毒攜帶，逐漸發展了特異的抗病毒免疫，最終幾乎都能清除病毒，所以慢性乙肝攜帶者不是終身感染。

　　慢性乙型肝炎也能自然恢復嗎？

　　慢性乙型肝炎也可有自發的血清病毒和HBeAg清除，隨訪1～10年可在15%的小兒、23%的青年人和27%中年以上的患者，有自發性HBeAg清除或抗HBe轉換。

　　絕大多數“小三陽”已經肝功能正常和檢不出血清HBV DNA，肝內雖然還有病毒，但已經復制很少，新生的肝細胞很少被傳染，感染的肝細胞總要衰老被新陳代謝掉，經過較長時間后，“小三陽”也會自然轉陰的。

　　慢性乙型肝炎怎樣自然恢復？

　　極大多數慢性乙型肝炎病人，如果不經過抗病毒治療，可能病變會逐漸發展，最終約有40%加重為肝硬化；但也確有少數患者會自然好轉。那么，自然恢復的慢性乙型肝炎要經歷怎樣的過程呢？

　　第一種過程是炎癥反復活動：多數是肝纖維化逐漸增多，病變進展；也有免疫逐漸增強的患者，最后能夠自然恢復。兩種結局都與炎癥程度相關：如調查肝炎患者的血清HBeAg清除，觀察12個月，谷丙酶＜正常值2.5倍的患者不到10%HBeAg清除、相當于谷丙酶正常值2.5～5倍的患者有10%HBeAg清除、＞正常值5倍的超過40%的患者HBeAg清除；相反，肝纖維化加重的程度也與谷丙酶的水平成正比。

　　實際上當前完全不治療、聽其自然發展的患者不多，用一些降酶藥，甚至用過干擾素，總會對恢復有所幫助吧。

　　其實在評估干擾素的效果時，應考慮相當比率的自發性“大三陽”清除，干擾素的治療效果，實際上只是在自發性HBeAg清除基礎上的提高。

　　第二種過程是炎癥急性加劇：由于某些原因，有些患者病情突然加重，血清轉氨酶升高到正常值的10倍以上、甚至出現黃疸，極度疲乏、惡性嘔吐。經過住院治療逐漸恢復，此時血清病毒可能檢不出，“大三陽”可能也轉陰。有人以為某些降酶藥也能抗病毒，實際是大量復制病毒的肝細胞被破壞，病毒也被清除掉。等到炎癥逐漸控制，血清轉氨酶逐漸降低，此時多數人血清病毒還會逐漸增高。但也有少數人炎癥活動后抗病毒免疫建立，而最終病情緩解。

　　第三種過程是經過漫長的歲月，在不知不覺中自然恢復的；但也有經過漫長的歲月，在不知不覺中發生肝硬化的。

　　應該怎樣對待自然恢復？

　　慢性乙肝病毒感染確實可能自然恢復，上述慢性乙型肝炎的三種病情過程都可以有兩種正反不同的結局：多數加重和少數恢復，我們很難對兩種結局預先知道，而對治療做出決定。健康和生命不能賭博，不能圖僥幸，還是去抗病毒治療吧。

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