肩袖損傷病因是什么？

對(duì)肩袖損傷的病因有血運(yùn)學(xué)說，退變學(xué)說，撞擊學(xué)說及創(chuàng)傷學(xué)說四種主要論點(diǎn)。

1、退變學(xué)說

Yamanaka通過尸檢標(biāo)本研究所描述的肌腱退變的組織病理表現(xiàn)為：肩袖內(nèi)細(xì)胞變形，壞死，鈣鹽沉積，纖維蛋白樣增厚，玻璃樣變性，部分肌纖維斷裂，有原纖維形成和膠原波浪狀形態(tài)消失，小動(dòng)脈增殖，肌腱內(nèi)軟骨樣細(xì)胞出現(xiàn)，肩袖止點(diǎn)（enthesis）退化的表現(xiàn)為潮線的復(fù)制和不規(guī)則，正常的四層結(jié)構(gòu)（固有肌腱，潮線，礦化的纖維軟骨和骨）不規(guī)則或消失，或出現(xiàn)肉芽樣變，這些變化在40歲以下的成人中很少見，但隨年齡增長呈加重的趨勢。

Uhtoff等的研究表明了肌腱止點(diǎn)病變（enthesopcethy）的病理特點(diǎn)：肌纖維在止點(diǎn)處排列紊亂，斷裂以及有骨贅形成，肱骨頭軟骨邊緣與岡上肌腱止點(diǎn)間的距離——袖溝（sulcus）的退變程度與袖溝寬度成正比，肌腱止點(diǎn)變性降低了肌腱的張力，成為肩袖斷裂的重要原因。

肌腱的退化變性，肌腱的部分?jǐn)嗔岩约爸镣耆詳嗔言诶夏昊颊咧惺浅Ｒ姴∫颉?/p>

2、血運(yùn)學(xué)說

Codman最早描述的“危險(xiǎn)區(qū)”位于岡上肌腱遠(yuǎn)端1cm內(nèi)，這一無血管區(qū)域是肩袖撕裂最常發(fā)生的部位，尸體標(biāo)本的灌注研究都證實(shí)了危險(xiǎn)區(qū)的存在，即滑囊面血供比關(guān)節(jié)面?zhèn)群茫c關(guān)節(jié)面撕裂高于滑囊面?zhèn)认嘁恢拢珺rooks發(fā)現(xiàn)，岡下肌腱遠(yuǎn)端1.5cm內(nèi)也存在乏血管區(qū)，但岡上肌的撕裂發(fā)生率遠(yuǎn)高于岡下肌腱，因此除了血供因素外，應(yīng)當(dāng)還存在其他因素。

3、撞擊學(xué)說

肩撞擊征（impingement syndrome of the shoulder）的概念首先由NeerⅡ于1972年提出，他認(rèn)為肩袖損傷是由于肩峰下發(fā)生撞擊所致，這種撞擊大多發(fā)生在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)下面喙肩穹下方，NeerⅡ依據(jù)撞擊征發(fā)生的解剖部位而將其分為岡上肌腱出口撞擊征（outlet impingement syndrome）和非出口部撞擊征（non-outlet impingement syndrome），他認(rèn)為95%的肩袖斷裂是由于撞擊征引起，岡上肌腱在肩峰與大結(jié)節(jié)之間通過，肱二頭肌長頭腱位于岡上肌深面，越過肱骨頭上方止于頂部或肩盂上粗隆，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，這兩個(gè)肌腱在喙肩穹下往復(fù)移動(dòng)，肩峰及肩峰下結(jié)構(gòu)的退變或發(fā)育異常，或者因動(dòng)力原因引起的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，均可導(dǎo)致岡上肌腱，肱二頭肌長頭腱及肩峰下肌腱的撞擊性損傷，早期為滑囊病變，中晚期出現(xiàn)肌腱的退化和斷裂。

但一些臨床研究表明，肩袖撕裂的病例中有相當(dāng)一部分與肩峰下的撞擊無關(guān)，而是單純由于損傷或肌腱退化所致，此外，存在肩峰下撞擊的解剖異常的病例也并非都會(huì)發(fā)生肩袖破裂，因此，肩峰下撞擊征是肩袖損傷的一個(gè)重要病因，但不是惟一的因素。

4、創(chuàng)傷

（1）概況：創(chuàng)傷作為肩袖損傷的重要病因已被廣泛接受，勞動(dòng)作業(yè)損傷，運(yùn)動(dòng)損傷及交通事故都是肩袖創(chuàng)傷的常見原因，Neviaser等在40歲以上的患者中發(fā)現(xiàn)，凡發(fā)生盂肱關(guān)節(jié)前脫位者，若在復(fù)位之后患肩仍不能外展，則其肩袖損傷的發(fā)生率為100%，而腋神經(jīng)損傷僅占7.8%，在老年人中，未引起骨折或脫位的外傷也可以引起肩袖撕裂，任何移位的大結(jié)節(jié)骨折都存在肩袖撕脫性骨折，創(chuàng)傷可根據(jù)致傷暴力大小而分為重度暴力創(chuàng)傷與反復(fù)的微小創(chuàng)傷，后者在肩袖損傷中比前者更重要，日常生活活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)中的反復(fù)微小損傷造成肌腱內(nèi)肌纖維的微斷裂（microtear），這種微斷裂若無足夠的時(shí)間修復(fù)，將進(jìn)一步發(fā)展為部分或全層肌腱撕裂，這種病理過程在從事投擲運(yùn)動(dòng)的職業(yè)運(yùn)動(dòng)員中較為常見。

（2）暴力作用形式：急性損傷常見的暴力作用形式有：

①上臂受暴力直接牽拉，致岡上肌腱損傷。

②上臂受外力作用突然極度內(nèi)收，使岡上肌腱受到過度牽拉。

③腋部在關(guān)節(jié)盂下方受到自下向上的對(duì)沖性損傷，使岡上肌腱受到相對(duì)牽拉，并在喙肩穹下受到?jīng)_擊而致傷。

④來自肩部外上方的直接暴力對(duì)肱骨上端產(chǎn)生向下的沖擊力，使肩袖受到牽拉而發(fā)生損傷。

此外，較少見的損傷有銳器刺傷及火器傷等。

（3）退變因素。

綜上所述，肩袖損傷的內(nèi)在因素是肩袖肌腱隨增齡而出現(xiàn)的組織退化，以及其在解剖結(jié)構(gòu)上存在乏血管區(qū)的固有弱點(diǎn)，而創(chuàng)傷與撞擊則加速了肩袖退化和促成了斷裂的發(fā)生，正如Neviaser強(qiáng)調(diào)指出的，4種因素在不同程度上造成了肩袖的退變過程，沒有一種因素能單獨(dú)導(dǎo)致肩袖的損傷，其中的關(guān)鍵性因素應(yīng)依據(jù)具體情況分析得出。