腎性骨病的治療原則與方法

腎性骨病進行緩慢，出現癥狀時已經是其晚期了，臨床上以骨痛，骨折，骨變形為主要特征。骨痛突發癥狀之一，常為全身性，好發于下半身持重部位（腰，背，髖，膝關節），運動或受壓時加重，走路搖晃甚至不能起床。而且，腎性骨病如果不引起注意并加以治療的話，會產生一些并發癥諸如佝僂病或骨軟化癥，囊性纖維性骨炎、骨質疏松、骨硬化和異位骨化、骨折等。

（一）治療原則

1。維持正常的血鈣、血磷濃度，避免繼續發生甲狀旁腺功能亢進和轉移性鈣化，減少PTH的分泌，糾止1，25-（OH）2D3的缺乏，其中控制血PTH水平尤為重要。

2。延緩腎性骨病的產生或發展。

3。減少鋁在骨的沉積。

4。促進兒童的生長發育。

5。糾正代謝性酸中毒。

（二）具體治療方法

1。一般治療

限制蛋白和乳類食品，低磷飲食。控制血磷升高，減少磷潴留。高磷酸鹽血癥能抑制鈣三醇合成，當腎小球濾過率（CFR）<35ml/min，常出現高磷酸鹽血癥，離子化鈣減少，PTH刺激骨礦化。但鈣三醇減少，低鈣、骨礦化受影響。

2。對癥治療

（1）控制高血磷：①限制磷的攝入：可予低磷、低蛋白飲食，但控制過嚴有“磷耗竭”的危險，必須定期檢查血磷；②應用磷結合劑：如氧氧化鋁凝膠、碳酸鈣、碳酸鎂。

（2）糾正低血鈣：適當補充鈣劑如碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣。一般每日給予鈣元素1~2g，已有骨病者每日2~4 g或更多。合用維生素D效果更佳。

（3）補充維生素D及其衍生物：維生素D及其活性衍生物1α-（OH）D3、25α-（OH）D3、1，25-（OH）2D3及大劑量維生素D2、維生素D3等。其中1，25-（OH）2D3應用較多，而軟骨病用25-（OH）D3較好。治療4~8周未見顯效，可適當加量，但每次增加不要超過1.25mg。

（4）其他治療：注意限制使用維生素A，以防刺激甲狀旁腺。骨質稀疏者可用氟化鈉治療，每日60mg，同時給予維生素D與鈣劑。盡量不用苯妥英鈉、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干擾1，25-（OH）2D3合成。及時糾正酸中毒。未發生明顯骨病者可做透析。

（5）手術治療：

腎移植：該法可使腎功能恢復，通過恢復體內維生素D、活性產物的生成而反饋抑制PTH，血磷、血鈣恢復正常水平，緩解腎性骨病，甚至痊愈。

經皮乙醇注射治療術（PFTT）：PEIT是外科治療繼發甲狀旁腺功能亢進癥的方法之一。PEIT的效果受最大直徑>10mm腺體數目和血管密度的影響。

甲狀旁腺切除術：對于有生化、X線及組織學證據的嚴重繼發性甲狀旁腺功能亢進并能排除有鋁相關性骨病可能的患者，當內科治療不能奏效時，通過手術切除甲狀旁腺，消除PTH過度產生對骨的作用。新近有報道經皮注入無水乙醇造成甲狀旁腺破壞亦可取得相似效果。

甲狀旁腺次全切除術：該法主要用于頑固性高鈣血癥、PTH水平嚴重升高（>1pg/L）伴難以控制的瘙癢、明顯的軟組織鈣化（尤其是心血管鈣化）、纖維性骨炎而內科治療難以控制者、缺血性軟組織損傷伴潰瘍及壞死者等。

（6）高轉化型骨病的治療：控制血磷，含鈣的磷結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，為目前臨床繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的首選治療藥物，于餐中服用，可最大程度降低血磷。臨床應用最多的是碳酸鈣。糾正低血鈣應補充鈣劑或使用活性維生素制劑D。活性維生素如骨化三醇是治療繼發性甲狀旁腺功能亢進癥的重要藥物，鈣敏感受體激動劑以快速有效降低繼發性甲狀旁腺亢進癥患者血漿PTH水平，同時不升高血鈣和血磷水平，甚至能降低鈣磷乘積。維生素D類似物與骨化三醇相似的抑制甲狀旁腺PTH合成與分泌的作用。

3。腎性骨病的藥物具體用藥選擇

（1）氧氧化鋁：以液體效果最佳，每次5~10ml，片劑每次2~3片，每日3次，為防止低磷導致軟骨病，每2個月查血磷1次，要控制飲食中磷攝入不超過2g/d，否則用藥無效。要防止鋁過多，沉積到腦、骨，產生難治不可逆軟骨病，有人認為這與缺磷有關。為防止鋁中毒，在血磷正常后可改用碳酸鈣，不宜給予含鎂的藥物，因鎂能促進PTH溶骨作用，易致遷移性鈣化。

（2）碳酸鈣：減少飲食中磷，正確控制血磷、AKP、PTH。單用碳酸鈣有效。腎小球濾過率（GFR）10~40ml/min，補鈣112~115g/d; GFR<10ml/min，補鈣1~2g/d。鈣劑與鈣化醇合用較好，但要定期測血鈣和血、腹透析液，高血磷補鈣，會產生較多磷酸鈣，致軟組織鈣化危險，因此血磷應低于1178mmol/L時補鈣為宜。血磷低于0.65mmol/L易發生高血鈣。碳酸鈣10~20g/24h，能結合腸道磷從糞中排出；非透析患者給3~6g/24h，能糾正酸中毒，恢復血鈣；血磷很高要用氫氧化鋁降血磷到2.26mmol/L。再用碳酸鈣遞增，氫氧化鋁遞減。提高血鈣可降低血AKP和PTH，減少骨吸收和骨折發生，但單純補鈣不能增加骨樣組織正常礦化作用，故要加用鈣三醇。

（3）維生素D及其代謝產物：為防止鈣磷乘積過高，要降血磷到1162mmol/L左右，加入維生素D代謝產物才較安全。

二氫速固醇AT10：增加腸道鈣吸收，改善纖維性骨炎0.25~0.375mg/d，停藥1~2周后高血鈣自動糾正。

25-OHD：開始100μg/d，待血鈣升高；維持量50μg/d，血液透析時應用加倍量，高血鈣停藥1周即糾正。

1-α-OHD3：抗痙攣藥降低其活性，嚴重纖維性骨炎0.5~4μg/24h有效，對血鈣生物作用3~4日，但有報道會損害腎功能。

Cimetidine：甲狀旁腺內有組胺受體，該藥能阻滯組胺對甲狀旁腺刺激，降低PTH水平，0.3g/d靜脈注射或0.6~0.9g/d口服。不良反應為腹瀉、竇性心動過速、下丘腦-垂體-性腺軸紊亂、中性粒細胞和降鈣素分泌減少。

生長激素：重組人類生長激素（thGH）、GH對生長和骨礦化療效顯著，提高腸道鈣吸收，增加骨塊質量，促進腎小管對磷再吸收和成骨細胞增殖，提高新骨形成和血清鈣磷，降低PTH。GH直接作用于軟骨內生長板細胞，引起軟骨內鈣化。腎病兒童正常骨發育鈣三醇療法是必要的，因此給rbGH期間應同時給予鈣三醇。

（4）去鐵胺：與鋁相關骨軟化癥，用鈣三醇治療無效，高血鈣是毒性反應，用去鐵胺是有效的。該藥是鋁絡合劑，能清除骨鋁，減輕疼痛，骨礦化改善。