骨髓增生異常綜合征要怎樣治療？

骨髓增生異常綜合征治療主要目的是減少因貧血，白細胞減少。包括支持治療、刺激造血治療、化學治療、干細胞移植治療、誘導分化治療、免疫抑制治療、抗凋亡治療、抗血管生成治療等。小劑量單藥化療等治療方法。

就患者群體而言，骨髓增生異常綜合征患者自然病程和預后的差異性很大，治療宜個體化。根據骨髓增生異常綜合征患者的預后積分，同時結合患者年齡、體能狀況、依從性等進行綜合評定，選擇治療方案。低危組骨髓增生異常綜合征治療包括成分血輸注，造血因子治療，免疫調節劑，表觀遺傳學藥物治療。低危組患者一般不推薦化療及造血干細胞移植，但年輕低危組患者能耐受高強度治療，有望產生更好的效果、風險比和無進展生存及總生存率。

高危組骨髓增生異常綜合征預后較差，易轉化為白血病，需要高強度治療，包括化療和造血干細胞移植。高強度治療有較高的治療相關并發癥和死亡率，不適合所有患者。

支持治療

包括輸血、促紅細胞生成素（Epo）、粒細胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）。為大多數高齡MDS、低危MDS所采用。支持治療的主要目的是改善MDS癥狀、預防感染出血和提高生活質量。

1、輸血

除MDS自身疾病原因導致貧血以外，其他多種因素可加重貧血，如營養不良、出血、溶血和感染等。在改善貧血中，這些因素均應得到處理。

一般在Hb<60g/L，或伴有明顯貧血癥狀時輸注紅細胞。老年、代償反應能力受限、需氧量增加，可放寬輸注，不必Hb<60g/L。

2、去鐵治療

接受輸血治療，特別是紅細胞輸注依賴的MDS患者的鐵超負荷若未采取治療或治療不當，可導致總生存期縮短。

血清鐵蛋白（SF）測定評價鐵超負荷，能間接反映機體鐵負荷，但SF水平波動較大，易受感染、炎癥、腫瘤、肝病及酗酒等影響。對于紅細胞輸注依賴患者，應每年監測3～4次SF。接受去鐵治療的患者，應依所選藥物的使用指南進行鐵負荷監測，并定期評價受累器官功能。

去鐵治療（iron chelation therapy， ICT）可以降低SF水平、肝臟和心臟中鐵含量，治療有效與藥物使用時間、劑量、患者耐受性及同時的輸血量有關。SF降至500 μg/L以下且患者不再需要輸血時可終止去鐵治療，若去鐵治療不再是患者的最大收益點時也可終止去鐵治療。常用藥物有：去鐵胺、去鐵酮、地拉羅司。

3、血小板輸注

建議存在血小板消耗危險因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺細胞免疫球蛋白等）輸注點為20×10^9/L，而病情穩定者輸注點為10×10^9/L。

4、促中性粒細胞治療

中性粒細胞缺乏患者，可給予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒細胞>1×10^9/L。不推薦MDS常規使用抗生素預防感染治療。

5、促紅系生成治療

Epo是低危MDS、輸血依賴者主要的初始治療，加用G-CSF可以增加紅系反應，持續6周。對無反應者，可加量Epo應用，繼續治療6周。對治療有反應者，一旦取得最大療效，逐漸減量G-CSF、Epo的應用，直至用最小的劑量維持原療效。

免疫抑制治療（IST）

ATG單藥或聯合環孢素進行IST選擇以下患者可能有效：無克隆性證據的≤60歲的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推薦原始細胞>5%，伴染色體-7或者復雜核型者使用IST。

近有前瞻性隨機對照的研究發現IST與最佳支持治療生存期相當。對于MDS采用抑制T細胞功能的治療需慎重。

免疫調節治療

免疫調節藥物（IMiDs）

沙利度胺（thalidomide）治療后血液學改善以紅系為主，療效持久，但中性粒細胞和血小板改善罕見。尚沒能夠證實劑量與反應率間的關系，長期應用耐受性差。

來那度胺（lenalidomide）對染色體5q-異常者效果很好，但是標準劑量（來那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；對于復雜染色體異常和伴p53基因突變者，使用來那度胺會導致疾病進展，促進轉白。建議5q-患者先使用Epo，無效后換用來那度胺。在使用來那度胺前和過程中檢測染色體和p53的突變情況。

細胞毒性化療

高危組尤其原始細胞增高亞型的MDS預后相對較差，開始宜行類同于AML的治療，完全緩解率40-60%，但是緩解時間短暫。年老者常難以耐受。年輕（<65歲）、核型正常者化療后5年總生存率約27%。

預激方案在小劑量Ara-c（10mg/m2，q12hs×14d）基礎上加用G-CSF，并聯合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯堿（HHT）或去甲氧柔紅霉素（Ida）。國內多使用預激方案，由于MDS多見于老年人群，機體狀況較差或常伴有諸如慢性肺病、心血管病及糖尿病等不適于強化療的因素，因此小劑量化療為這些患者延長生存期，改善生活質量提供了一種治療選擇。治療MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年齡對于療效無顯著影響，但年齡≥60歲的患者對化療耐受較差。

造血干細胞移植

異基因造血干細胞移植（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但隨年齡增加移植相關并發癥也有所增加。適應證如下：

1 FAB分類中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS轉化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的適應證。

2 IPSS系統中的中危-2及高危MDS是進行Allo-HSCT的適應證。IPSS高危染色體核型的患者預后差，宜進行Allo-HSCT。

3 嚴重輸血依賴，且有明確克隆證據的低危組患者，應該在器官功能受損前進行Allo-HSCT。

4 MDS患者有強烈移植意愿。