非手術治療和手術治療脊柱側凸

脊柱側凸部分患者脊柱畸形是無意中發現的，臨床畸形可以不明顯。而嚴重者可導致胸廓旋轉畸形，軀干傾斜，胸廓下沉，軀干縮短以及由于胸廓容積下降導致的活動耐力下降、氣促、心悸、消化不良、食欲不振等內臟功能障礙等。脊柱側凸長期得不到有效的治療，可出現脊髓神經牽拉或壓迫的癥狀。

脊柱側凸的治療可分為兩大類，即非手術治療和手術治療。早期病例多采用非手術治療，包括：體操療法、電刺激療法、牽引療法、石膏矯形治療及支具治療等。而側彎在青春期發展較快，Cobb角在40°以上的特發性側凸，或非手術治療無效的僵硬型先天性側凸，均應給以早期手術治療。

現重點將非手術治療和常用的手術治療介紹如下：

一、非手術治療

（一）矯正體操療法

矯正體操對脊柱側凸的療效尚有爭議。但根據作者對20°以內的特發性脊柱側凸采用矯正體操治療結果，治療組側凸消退率為29.6%，比沒有治療，單純觀察組的消退率明顯高。矯正體操的作用原理是有選擇地增強脊柱維持姿勢的肌肉。通過凸側的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，調整兩側的肌力平衡。牽引凹側的攣縮的肌肉、韌帶和其他軟組織，以達到矯形目的。

矯正體操對不同發展階段和不同類型的脊柱側凸有不同的效果，特別對少兒或青春前期輕度特發性側凸、可屈性好尚無明顯結構性改變者，體操療法可達到良好的治療效果。而對結構性改變明顯及先天性側凸很難單獨通過矯正體操矯形，需與其它非手術治療特別是支具治療結合應用。

因此，體操療法仍為一種必要的輔助療法，可防止肌肉萎縮及其他因制動引起的廢用性改變。下面介紹作者編制的一套矯形體操。按患者不同情況可選擇其中幾節重點練習。全套體操共九節：

1、前、后爬行 患者肘膝臥位，用肘膝向前及向后爬行。

2、左、右偏坐 患者跪位，雙手上舉，先臀部向右側偏坐（a），然后再向左側偏坐（b、c），反復交替練習。 圖2 左、右偏坐

3、頭頂觸壁 患者俯臥，鼻朝地，雙肩外展，雙肘屈曲，雙手向前，使頭盡力前伸，用頭頂觸墻壁，然后頭縮回，再以頭頂觸壁，反復練習。

4、雙臂平伸 患者俯臥，雙手枕于額前，雙手臂漸漸抬起離開地面，向前伸直，然后雙手再回額前，如此反復練習。

5、仰臥起坐 患者仰臥，雙臂上伸平放墊上，然后仰臥起坐，軀體屈曲，雙臂前伸，雙手觸及趾尖，然后再慢慢雙臂上舉回至仰臥位。

6、下肢后伸 患者俯臥，雙肩外展，雙肘半屈曲，雙手掌平放墊上，雙下肢后伸，從墊上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式運動。

7、雙腿上舉 患者仰臥，雙手枕于頭下，雙下肢半屈曲，雙足平放墊上，然后雙下肢上舉，兩腿前后交替作剪式運動。

8、深吸慢呼 患者仰臥，雙上肢平放身體兩側，手掌向上，雙下肢半屈曲，雙足掌平放墊上，用鼻孔深吸氣，使胸廓擴展，然后作輕呼呼聲，將氣慢慢由口吐出。

9、挺拔站立 患者雙足平行靠墻站立，使雙肩及髖部緊貼墻壁，使頭頸及脊柱盡力向上挺拔。

（二）電刺激療法

支具是控制脊柱側凸加重的較好方法。但由于支具限制患者的日常活動，外形臃腫，在炎熱地區，患者無法耐受透氣不佳的支具，常使患兒或家長中途放棄治療，而愿意接受電刺激治療。目前常用的電刺激多為雙通道體表電刺激器。

兩組電極分別放置在側彎凸側的體表特定位置，兩通道交替輸出的矩形電刺激波，使兩組椎旁肌輪替收縮與舒張，而使側彎的脊柱獲得持續的矯正力，以期達到防止側凸加重的目的。較好的適應證是年齡較小的可屈性較好的40°以下的特發性側凸及神經肌肉型側凸。具體治療方法：

1、定位 治療前攝站立前后位脊柱X線像，根據X線像找出側凸的頂椎及與其相連的肋骨，此肋骨與患者腋后線，腋中線相交點A、B為參考中心，在參考中心上、下各5～6cm處的腋后線及腋中線上作標志點，為放電極板位置，同一組電極極板的距離不要小于10cm。

2、有效強度的確定 電刺激需要有足夠的強度才能達到治療目的。一般電刺激強度通過以下方法來估計：

①電刺激肌肉收縮時，肉眼觀察脊柱側凸有無改善或變直。

②肌肉收縮時觸摸患兒棘突有無移動。

③拍片觀察有電刺激與無電刺激時側凸角度有無10°以上的減小。如未達到以上要求，應向前或向后調整電極板位置，或略增大同一組兩電極板間距，找到最佳刺激點，并使電流強度逐漸增大到60～70mA。

3、治療處方 第一周：第一天刺激為半小時，每日兩次，第二天刺激1小時，每日兩次，第三天刺激3小時，每日1次，以后每日一次，每次遞增1小時，至第七天刺激7小時。電流量由第一天30mA到第七日的70mA。經一周白天治療使患兒逐漸適應，并同時教會家長如何正確使用電刺激器和放置電極板，以后改為晚上治療。小兒入睡后開動儀器，使電流強度由30mA開始，幾分鐘后逐漸調到60～70mA，以免刺激太強，將患兒弄醒。

在開始治療階段，注意發生皮疹。要經常核對刺激點，防止刺激強度及刺激時間不足。電刺激療法需持之以恒。為達到好的治療效果也可與支具治療聯合應用。

（三）支具療法

在脊柱側凸非手術治療中支具治療占重要位置。Winter等曾對95例Cobb角在30～39°的特發性脊柱側凸用Milwaukee支具治療，骨生長成熟后停止使用，其后經過二年半的隨診，84%的側凸無變化或有減輕。作者對215例平均Cobb角28度的特發性側凸患者，頸胸段及胸段側凸采用Milwaukee支具，胸腰段及腰段側凸采用Boston支具治療。

經平均26個月隨診，側凸無變化或減輕的有效率為82%。支具療法適用少年期和青春期的特發性側凸，對先天性側凸或骨發育成熟期的側凸支具治療無效。常使用的治療脊柱側凸的支具有兩大類：即CTLSO及TLSO。

1、CTLSO 固定范圍包括頸椎、胸椎、腰椎和骶椎。Milwaukee支具是其代表，包繞骨盆的部分由塑料制成，外面附有三個立柱，一前二后。三根柱在頸部與頸圈相連，圈的后方為枕托，前方緊貼喉前托位下頜。CTLSO適用于頂椎在T8以上的側凸。根據需要在立柱上補加壓力墊或吊帶，主墊應安放在側凸頂椎的水平。壓墊位置應盡量偏向外側，以增加水平分力。

2、TLSO 固定范圍包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。其中Boston支具是它的代表。TLSO適用于側凸頂椎在T8以下的患者。支具由塑料制成，上端至腋下，下端包繞骨盆，該類支具可被衣服遮蓋，不影響美觀，患者容易接受。但這種支具必須用石膏取樣。甚至在牽引下或加壓墊下，取樣做成陰模，后制成陽模。再用塑料在陽模上作成支具，才有較好的矯形作用。

3、穿戴支具的時間 支具穿戴時間每日不少于23小時，1小時留作洗澡、體操等活動練習。支具治療需持之以恒，若無禁忌，支具使用應至骨生長發育成熟。停用支具的指標：

①4個月內身高未見增長。

②Risser征4～5級（髂嵴骨骺長全及融合）。取下支具后4小時攝片，Cobb角。達到上述指標，支具穿戴時間每日可為20小時。4個月后復查無變化，減為16小時。如再復查仍穩定改為12小時。再隔3個月，去除支具24小時后拍脊柱正位片，Cobb角仍無變化，即停止使用。在此期間如有畸形加重，仍需恢復每日23小時著用支具。

（四）牽引療法

牽引治療可防止或減緩脊柱側凸的進一步加重，或使側凸得到一定程度的改善。牽引療法，目前更重要的是用作脊柱側凸的術前準備，使手術達到最大限度地矯正。防止手術一次性地牽張，避免或減少脊髓神經損傷并發癥的發生。牽引的方法很多，如頸牽引，斜臺頸牽引，頸-骨盆套牽引、頭顱-骨盆環牽引、臥位反懸吊牽引等，現將后兩種介紹如下：

1、頭顱一骨盆環牽引 該裝置首先由Dewald和Ray于1970年設計并應用臨床。它由頭環、骨盆環和四根支撐桿組成。頭環由特制螺釘固定在頭顱，骨盆環可由斯氏針、特制的螺釘、皮圍腰或腰部石膏固定。

（1）頭顱環安裝 患者頭發剃光，仰臥、頭由助手扶持并固定于床緣之外，皮膚常規消毒，局麻下操作。頭環應套在頭顱最大徑線下方，位眉弓上和耳尖上各1cm。頭環至頭皮的距離為1～1.5cm，以4枚特制的顱骨螺釘將顱環與顱骨連接固定。前方兩枚顱釘在眉弓外1/3點上方1cm處刺入皮膚，后方兩枚顱釘與前方顱釘呈對角線擰入，直至扭力為6kg左右（三個手指擰不動）為止，將顱釘擰入顱骨外板。

（2）骨盆環安裝 全麻或局麻后，患者取側臥位，手術側在上。由助手在后側髂后上棘處放一斯氏針作導向，術者在前側自髂前上棘下0.5cm向導針方向穿入斯氏針，理想的穿出點應在髂后上棘中心。一側穿針完畢，翻身操作對側，斯氏針操作法困難，并發癥多。目前大多采用螺釘固定法，即患者平臥骨科手術床，使骨盆懸空，由一助手把持骨盆環，由兩位術者自兩側髂前上棘后下方各0.5cm處，由前向后每隔1.5～2.0cm同時由兩側對抗地各擰入三枚特制的螺釘，直到骨盆環牢固為止。

術后2～3天暫不牽引，待針眼疼痛消失后，安裝支撐桿。術后三天應每天擰緊固定螺釘，并每天擰調節螺絲1～2圈，直至達到理想的矯正度。

2、脊柱側凸反懸吊牽引 該裝置由牽引帶、滑車、繩索及重錘組成。患者側臥在牽引帶中，側彎的凸側向下，重量由10kg逐漸加大到40kg使凸側頂點離床5～8cm，以患者的最大耐受度為限。若僅為術前準備，一般牽引時間兩周左右。通過牽引，使凹側軟組織得到松解，使脊柱凹側得到有效的伸展。該方法簡單，方便，并發癥少，力學合理，效果也較確切。患者可自由出入牽引裝置，不需特殊護理。可在醫院中牽引，也可在家中或臨時病房中應用。

二、手術治療

（一）手術適應證

1、病因 特發性側凸、青春期發展較快，Cobb角大于40°者應當手術治療。先天性側凸，特別是僵硬型，或神經肌肉型側凸致脊柱塌陷者，應當早期手術。因病程越長，發展愈嚴重矯正愈難。

2、年齡 一般器械矯形固定融合手術在12歲以后施行。對先天性側凸，為防止側凸加重的局部融合應早期手術。

3、側凸程度 目前國內外一般規定在Cobb角40°以上者行手術治療。40°以下者行非手術治療。

4、側凸部位 旋轉較重的胸椎側凸，伴有明顯胸廓畸形或駝背（hump角大）畸形者，比腰椎側凸要提前手術，以防影響呼吸功能加重。

5、側凸并有早期截癱者應早期手術，進行減壓解除截癱因素，矯正和防止畸形進一步加重。

6、對年齡較大的成年人側凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或脊椎不穩，亦可考慮固定融合術。

（二）常用的手術

1.Harrington手術

Harrington1962年首先報告用金屬內固定裝置支撐或和加壓來矯正側凸畸形。其裝置主要有兩部分組成，一為棒，二為鉤。放在側彎凹側用撐開棒，放在凸側用加壓棒。撐開棒的近段為棘齒狀，以便放在鉤子內只允許撐開，不允許反回。其尾端為方形，以防插入下鉤后旋轉。

加壓棒較細，富有彈性；全長有螺紋。撐開棒的上鉤為圓孔，尾端鉤為方孔。加壓棒的Rochester型，鉤背面有槽，容易使加壓棒及墊圈放入。撐開棒的上鉤一般放在胸椎小關節間，下鉤放在腰椎椎板上緣。加壓棒上鉤放在肋骨橫突關節，下鉤放在腰椎椎板下緣。

Harrington器械有較好的縱向支撐性能，對Cobb角大于50°效果較小，即角度小，矯正力差，而過大的角度可用2根撐開棒，或與加壓棒合并應用。

Harrington手術操作方法目前已經國際標準化。患者全麻后俯臥Hall-Relton手術支架上。皮膚滅菌，覆蓋無菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入1∶400，000腎上腺素溶液，以減少出血。在擬行融合節段的上一棘突及下一棘突作直線切口。骨膜下剝離棘突及兩側椎板的軟組織，直至顯露出兩側小關節或肋骨橫突關節。用自動撐開器撐開兩側肌肉。

在側彎的凹側找到上終椎上一小關節，將其切開，放置上鉤。在下終椎的下一椎板上緣放置下鉤。在上、下鉤之上各放一間鉤。將脊柱外固定撐開器放在上、下兩間鉤之間。旋轉撐開器螺紐，從凹側將側彎撐開，選擇長度合適的撐開棒，使其穿入上、下鉤的孔。取掉外撐開器，用撐鉤器使上鉤在撐開棒上段棘齒狀臺階上向上再撐開1～2棘齒，使達到最大限度的矯正。

然后作術中喚醒試驗，或誘發電位監測。證明無過度矯正，再將擬融合節段棘突、椎板及小關節去皮質作植骨床。然后行髂骨取骨或合并應用異體骨行植骨融合。閉合傷口前，放置1～2根負壓引流管，以減少血腫，防止感染。

若Harrington撐開棒與加壓棒合并應用時，應先放置加壓棒。目前Harrington撐開器械矯形，多與Luque節段性椎板下鋼絲固定聯合應用，以減少單純Harrington手術后的脫鉤、斷棍等并發癥。

2、Luque手術

1976年由墨西哥Luque首先報告。他將兩根“L”形金屬棒置于側彎節段的兩側椎板。把一根金屬棒的短臂插入側彎，上終椎上一棘突中，另一“L”形金屬棒短臂插入側彎下終椎下一棘突中。如此使兩棒呈一長方形，控制金屬棒上、下滑動或旋轉，切除需要固定節段的所有棘間韌帶、黃韌帶，打開椎板間孔。自每一椎板間孔穿入鋼絲，通過椎板下，從相鄰的椎板間孔穿出。把每一節段椎板下穿過的鋼絲擰緊在每側的金屬棒上，使椎板和金屬棒完全固定在一起。