骨科疾病掃盲 髖關(guān)節(jié)結(jié)核的病因

髖關(guān)節(jié)結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中約占7.20%，僅次于脊椎結(jié)核而居第二位。多見于兒童和青壯年，男性多于女性，7%-10%病例可見同時(shí)患骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核或下段腰錐結(jié)核。多見于學(xué)齡前兒童。發(fā)病緩慢，最早癥狀為步態(tài)發(fā)生變化，走路時(shí)健肢著地重而患肢輕，略顯跛行。繼可主訴腿痛，經(jīng)常放射到膝關(guān)節(jié)及股前內(nèi)側(cè)。跛行及疼痛初為間歇性，于休息后可以消失，以后逐漸加重呈持續(xù)性。那么，髖關(guān)節(jié)結(jié)核的病因有哪些？

感染（45%）：

本病主要是由于結(jié)核桿菌感染引起，其病理變化主要表現(xiàn)為以下特征：

①單純滑膜結(jié)核：病變僅限于滑膜，表現(xiàn)為充血，水腫，滲出以及纖維組織增生等。

②單純骨結(jié)核：病變限于骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頭骨骺?jī)?nèi)，亦可發(fā)生在股骨近端干骺端之邊緣。

③全關(guān)節(jié)結(jié)核：由單純性結(jié)核發(fā)展而來，其特征是關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞，若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核；如全部關(guān)節(jié)軟骨壞死脫落，則為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，此時(shí)多有嚴(yán)重骨質(zhì)破壞，病理性脫位等。

慢性勞損因素（25%）：

大量臨床事實(shí)證明，外傷性骨折，脫位或扭傷均不在局部散發(fā)結(jié)核病，而慢性勞損或累積性損傷對(duì)結(jié)核病變的形成有一定關(guān)系。

機(jī)體免疫力低下（20%）：

當(dāng)機(jī)體免疫力低下時(shí)，可以引起本病。

發(fā)病原因

1。傳染途徑 80%～90%結(jié)核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的細(xì)菌特別多，因此不隨地吐痰仍是防止散布結(jié)核菌的重要措施，病人咳嗽或打噴嚏時(shí)，可污染空氣，亦能造成呼吸道感染。

胃腸道感染較少見，飲食物經(jīng)低溫（65～72℃）滅菌法（pasteurization）處理，可防止胃腸道感染。

結(jié)核菌不能通過健康皮膚，當(dāng)有破裂方可招致感染，骨與關(guān)節(jié)直接感染結(jié)核菌而發(fā)病者極為少見，宮內(nèi)感染結(jié)核病（先天性結(jié)核病）亦極罕見。

2。骨關(guān)節(jié)病灶的形成

結(jié)核性原發(fā)病灶一般在幼年時(shí)期形成，被吸入或吞入的結(jié)核菌侵入組織后，在有利條件下開始繁殖，在局部引起滲出性炎癥，這時(shí)一部分結(jié)核菌通過淋巴管進(jìn)入附近淋巴結(jié)，再通過淋巴結(jié)進(jìn)入血運(yùn)，進(jìn)入血運(yùn)的細(xì)菌形成極多的細(xì)菌栓子，這些栓子隨血流分布到全身各組織中，其中大部分被消滅，只是少數(shù)在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶，在機(jī)體反應(yīng)的作用下這些小病灶多數(shù)被消滅而修復(fù)，少數(shù)小病灶的結(jié)核菌雖未完全被消滅，但病灶是在被纖維組織包圍著的，所以病變是靜止?fàn)顟B(tài)，以后隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的發(fā)生，這種潛伏著的，靜止?fàn)顟B(tài)的速發(fā)病灶可以在原發(fā)病灶發(fā)生后的數(shù)月，數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)重新活躍起來，潛伏著的結(jié)核菌迅速繁殖，包圍著的纖維組織被突破，從而炎癥擴(kuò)大或侵入新的區(qū)域，形成一個(gè)有局部癥狀，有全身反應(yīng)，可以被查出的病灶來，這就是形成了骨關(guān)節(jié)結(jié)核的原發(fā)病灶。

髖關(guān)節(jié)的結(jié)核病變與其他骨關(guān)節(jié)結(jié)核一樣，通常是從關(guān)節(jié)附近的原發(fā)性骨病灶開始，此病灶即是經(jīng)血流播散而發(fā)生在骨關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨或骨膜的特殊病灶，這一病灶就是關(guān)節(jié)感染和發(fā)生各種類型病變的原因，由此可見，最初的關(guān)節(jié)結(jié)核是單純的骨結(jié)核或單純的滑膜結(jié)核，原發(fā)性單純骨結(jié)核約占所有髖關(guān)節(jié)結(jié)核90%以上，這種類型也是發(fā)生具有特殊發(fā)病經(jīng)過的髖關(guān)節(jié)結(jié)核病的主要原因。

原發(fā)性骨病灶的形成與否，形成時(shí)間的早期，病灶的多少和范圍的大小，以及形成的部分均與結(jié)核菌的數(shù)量，毒力，機(jī)體的體質(zhì)和免疫力，局部的解剖和生理特點(diǎn)有密切關(guān)系。

發(fā)病機(jī)制

髖關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都較少，病人就診時(shí)，大多都表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核，發(fā)病部位以髖臼最好發(fā)，股骨頸次之，股骨頭最少。

單純滑膜結(jié)核很少有膿腫，更少有竇道形成，單純骨結(jié)核形成膿腫的較多見，髖臼結(jié)核產(chǎn)生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關(guān)節(jié)，向后匯集在臀部，形成臀部膿腫，也可向內(nèi)穿破骨盆內(nèi)壁，形成盆腔內(nèi)膿腫，股骨頸結(jié)核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜，進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側(cè)，股骨頭結(jié)核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關(guān)節(jié)，晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫常出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，因該處關(guān)節(jié)囊較薄弱，且常與髂腰肌滑囊相通，膿腫潰破后，形成竇道，約20%的病人在就診時(shí)已形成竇道，長(zhǎng)期混合感染可繼發(fā)慢性硬化性骨髓炎。

在單純滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核中，包圍圓韌帶的滑膜也水腫，充血，肥厚，晚期圓韌帶被破壞消失，髖臼，股骨頭或關(guān)節(jié)囊破壞嚴(yán)重者，股骨頭常發(fā)生病理性脫位，主要是后脫位，晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核周圍的肌肉發(fā)生痙攣，因?yàn)閮?nèi)收肌和屈髖肌肌力較大，常發(fā)生屈曲內(nèi)收畸形。

髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重破壞時(shí)，而病變又趨向靜止，則關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，髖關(guān)節(jié)常固定在屈曲，內(nèi)收和外旋位，如股骨頭，頸被破壞消失者，有時(shí)股骨上端與髖臼之間可發(fā)生假關(guān)節(jié)活動(dòng)。

兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)患肢骨骼的生長(zhǎng)有一定的影響，單純滑膜和髖臼結(jié)核痊愈后，股骨頭可以增大，股骨頸變長(zhǎng)，頸干角增大，呈髖外翻畸形，患肢可比健肢長(zhǎng)0.5～2.5cm，這種生長(zhǎng)加速現(xiàn)象是炎癥刺激股骨上端骨骺的結(jié)果，股骨頭與頸結(jié)核對(duì)于股骨頸的生長(zhǎng)有兩種影響：其一是生長(zhǎng)刺激，多見于距骨骺板較遠(yuǎn)的股骨頸基底病變，其二是生長(zhǎng)抑制，多見于距骨骺板較近的頭頸部病變，由于后一種病變直接破壞了骨骺板，或者破壞了骺板的血運(yùn)，使股骨頭，頸的發(fā)育受挫，以至股骨頭變小，股骨頸變短，呈髖內(nèi)翻，患肢縮短1～3cm，晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核骺板被破壞，不但股骨上端不能正常生長(zhǎng)和發(fā)育，由于患肢不能發(fā)揮其正常功能，該下肢的其他骨骺生長(zhǎng)和發(fā)育也受到一定的影響，可以造成更嚴(yán)重的短縮，有的竟可多達(dá)10cm以上。