后十字韌帶損傷的治療方法有哪些

后十字韌帶損傷（injury of posterior cruciate ligament of knee）為強大暴力所致，后交叉韌帶損傷在所有膝關節韌帶損傷中占3%～20%。其中，30%是單獨損傷，70%是合并其他韌帶損傷。因為在膝關節韌帶結構中，PCL最為強大，生物力學實驗證明，PCL對抗外力的強度相當于ACL的兩倍，它是膝關節屈伸及旋轉活動的主要穩定結構，相當于膝關節旋轉活動軸。因此，PCL損傷后不僅造成關節直向不穩，還可以導致膝關節旋轉不穩。后交叉韌帶損傷后功能喪失程度，從幾乎不影響生活方式到日常活動嚴重受限均可發生，后交叉韌帶損傷可以導致膝關節次要穩定因素的進一步松弛，造成局部疼痛、腫脹和不穩定，已證實在內側和髕股關節間隔中，這種損傷的結果是退行性骨性關節炎。臨床必須進行適當的治療。那么，后十字韌帶損傷的治療方法有哪些？

PCL損傷的治療可能是膝關節外科目前最有爭議的課題，大多數作者建議對單純PCL撕裂采用非手術治療，Dandy和Pusey報道20例患者中，經7.2年隨訪，82%能夠恢復他們理想的運動水平，Akisue等報道48例PCL損傷非手術治療后69%恢復僵硬終末點，病人無癥狀，且75%的病人MRI恢復連續性，但并非所有單純的膝關節PCL，撕裂均預后良好，近期研究顯示膝關節的功能隨著時間增加而趨于變壞，大部分患者最終出現不同程度的功能障礙，在Parolie的研究中，52%的膝關節出現疼痛，48%長時間坐后膝關節僵硬，20%膝關節打軟，36%X線片有骨關節炎的改變，Kennedy報道傷后平均61個月，PCL損傷保守治療出現關節退變，1983年，Clancy等報道在使用游離髕腱移植替代后交叉韌帶的33例慢性不穩定患者中發現關節軟骨退變，許多患者的主訴無功能性不穩，但有膝關節疼痛和不適感，48%的患者術中證實有中度到重度的股骨內側髁關節軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時間間隔2～4年，71%的患者出現關節軟骨退變，超過4年，90%的患者出現退變，基于此，Clancy等提出后交叉韌帶的重建不只是針對功能不穩定，也是為了防止骨關節炎的發生。

1。非手術治療

非手術治療的常用標準是：脛骨旋轉中立位后抽屜征<10mm（Ⅱ級），異常旋轉松弛度<5°；沒有明顯的內外翻異常松弛，單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30°位，在石膏硬固前，應注意將患側脛骨上端向前推至與正常膝部形態一致，固定6周，固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。

2。早期手術修復韌帶

（1）適應證：

①脛止點撕脫骨折移位者；

②合并有半月板損傷有關節交鎖，不能自解者，應早期手術修復；

③嚴重膝關節脫位，前，后交叉韌帶斷裂，后外角損傷應急診手術，特別是后外角損傷應早期修復。

（2）手術要點：PCL修復的切口，視有無合并其他韌帶損傷而定。

①單純PCL損傷，或PCL損傷并膝MCL損傷，取膝后內側切口，經MCL后束之后方進入。

②PCL損傷并后外側結構損傷，宜取膝后外側切口，經股二頭肌前緣進入，探查和修復外側韌帶及腘肌腱。

③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者，可選擇后S形切口，將腓腸肌內側頭牽向外側以保護腘窩血管神經，骨片較大者以螺絲釘固定，較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內側固定（圖4）這種損傷提倡早期修復。

④韌帶實質斷裂就采用自體或異體肌腱重建，合并膝MCL，LCL損傷時，應先縫合LCL，最后拉緊后十字韌帶固定。

（3）術后處理：單純PCL損傷，伸直位固定6周，如后關節囊同時損傷時，則應屈膝20°位固定6周，去石膏，鍛煉膝關節活動。

治療結果以脛骨止點撕脫骨折復位縫合者為最好，均恢復優良。

3。晚期PCL損傷

（1）手術適應證：患者年輕，一般45歲以下，膝關節反復疼痛，腫脹，有不穩感，后抽屜征Ⅲ級（后方松弛>10mm），一般考慮手術重建，如同時伴有后外或后內側旋轉不穩定，是絕對手術適應證，對于運動員手術指征可稍放寬。

（2）手術方法：

①腘肌腱重建后十字韌帶：Barford（1971） 報道此方法取膝后切口，或后外側切口，切斷腓骨頸，游離并牽開股二頭肌及腓總神經，在股骨外髁內側附著部切下腘肌腱，向下游離其肌腹，將此肌腱轉移至膝關節后面中線，腱穿過股骨內髁骨孔固定，在肌腱與肌腹交界處，相當于脛骨平臺正中后緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定，再把該腱從后向前穿過脛骨骨孔，結扎固定于脛骨前方，使腘肌的走向盡可能接近PCL的走行方向，王亦璁（1981）對腘肌腱重建PCL的方法做了三點改進：后外側切口，從股二頭肌前緣進入，既不顯露腓總神經，也不切斷腓骨頸；將腘肌腱引入關節，固定于股骨內側髁；腓腸肌外側頭前移至外側副韌帶處固定，加強膝關節后外側之穩定性。

俯臥或健側臥位，手術在氣囊止血帶下施行，膝后外側切口長14～16cm，找到股二頭肌腱，于此腱前緣分離進入腘區，一般毋需顯露腓總神經，將腘窩血管神經妥善牽開，探查膝LCL及腘肌腱，腘肌腱長度有限，游離其上端時，最好帶一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合，找到腓腸肌外側頭肌腱，將此腱從膝后關節囊部切斷，做膝關節前內側髕旁切口5～6cm，以彎鉗自前而后指向后關節囊，按這一指示點，在靠近脛骨平臺正中后緣處切開后關節囊，探出彎鉗尖，夾持腘肌腱游離端的縫線，把腘肌腱翻向膝后中線，切斷相連的纖維帶，避免損傷該肌腱的血運，于股骨內髁原PCL附著部，股骨內髁內上方鉆粗骨孔，從此骨孔引入鋼絲，將彎鉗尖持之腘肌腱縫線與鋼絲相結，用彎鉗牽腱進入關節內，再用鋼絲牽出此游離腱端，拉緊至適度，與周圍筋膜縫合固定，將游離之腓腸肌外側頭前移至LCL處固定，加強膝關節后外側的穩定性，去除止血帶，沖洗切口及關節腔，分層縫合切口。

術后處理：以長腿石膏固定患膝于屈膝20°位6周，在石膏中練習股四頭肌活動，石膏拆除后練習膝關節活動，待膝關節活動恢復至伸屈達90°左右時負重練習。

腘肌與股四頭肌都與PCL有協同作用，是膝關節后直向穩定的動力因素，在解剖上用來作為PCL的替代物，其走行相當近似，所以，在腘肌收縮時，可以有效地控制脛后上端向脛后滑移。

②半腱肌重建PCL：仰臥位或健側臥位，后外側切口，保護腘部血管與神經，經后方入路切開關節囊，進入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕，再通過前內側切口，解剖出半腱肌脛骨止點，游離并于肌肉肌腱連接部切斷半腱肌，肌腹的遠端縫于半膜肌上，以導引瞄準器自脛側副韌帶前緣鉆孔，在PCL脛骨附著處穿出，擴大骨隧道，通過前，后切口識別PCL的股骨附著處，在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔，擴大骨隧道，通過前，后切口識別PCL的股骨附著處，在脛側副韌帶的前面以導引器穿孔，在PCL股骨附著處穿出，擴大骨隧道，使直徑達8～10mm，將游離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關節，再從股骨骨隧道穿出，固定于脛側韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合，或以螺釘，U形釘等固定，固定時應向前牽拉脛骨并保持屈膝30°。

③應用骨-髕腱-骨重建PCL：切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結節1cm寬，0.4cm厚，2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數根導引絲線，在導引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道，直徑1cm，將移植物置入，上下骨塊分別置于股骨及脛骨骨隧道內，以擠壓螺釘固定或以導引絲線在外口用紐扣打結固定。

④腓腸肌內側頭重建PCL：切取腓腸肌內側頭的外側部分，向遠端游離后自保留部分的深面穿過至髁間窩，通過股骨內髁的骨孔后縫合固定于筋膜上。

患膝若合并有后內側旋轉不穩，在PCL重建時，應修復膝關節MCL，包括關節囊和副韌帶緊縮，修復后斜韌帶。

患膝若合并后外側旋轉不穩，在PCL重建時，一并將LCL股骨外髁止點前移，同時將腘肌腱止點或腓腸肌外側頭移位以加強膝外側結構，或行股二頭肌懸吊術來加強患膝，采取部分股二頭肌腱，將近端移至髕骨側方縫合固定。

目前國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，近年來，隨著關節鏡技術的快速發展，PCL在關節鏡下重建在國內多家大醫院已能開展，移植韌帶也由單束重建到雙束重建，并選用力學強度較強的股四頭肌腱重建，積水潭醫院報道50余例，手術效果好，因此關節鏡下重建PCL將是發展方向，具體手術操作見關節鏡相關章節。