胸鎖關節脫位治療的研究進展

胸鎖關節脫位臨床上比較少見，因其急性且存在嚴重遠期并發癥，越來越受到臨床醫師關注。胸鎖關節脫位后周圍穩定結構被破壞，復位后關節不穩定，易再次脫位，需手術治療。近年，隨著胸鎖關節解剖、生物力學及治療理念的更新、外科技術的進步以及內固定器材的改進，創傷性胸鎖關節脫位的治療出現了新趨勢。現對近年相關研究進展作一綜述。

胸鎖關節解剖

胸鎖關節的骨性結構 胸鎖關節是由鎖骨內側端、胸骨柄鎖骨切跡和第1肋軟骨端組成的鞍狀關節，是連接上肢與軀干的唯一關節。研究表明，鎖骨內側端關節面明顯大于胸骨柄鎖骨切跡關節面，附著于胸骨柄上的關節面不超過其1/2，且關節面呈傾斜狀態，導致關節本身存在不穩定因素。近期解剖研究發現了一個具有里程碑意義的解剖標志——鎖骨胸脊，即胸大肌縱行向上附著于鎖骨頭的部位，在右鎖骨上9∶30位置。通過鎖骨胸脊能進行鎖骨解剖定位，有助于關節復位及防止醫源性旋轉不良，在手術修復重建韌帶以及胸鎖關節鏡定位中有重要意義。

胸鎖關節的外部穩定結構 胸鎖關節外部穩定結構主要包括關節囊及前后方胸鎖韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶。前方胸鎖韌帶較后方胸鎖韌帶薄弱，且位于關節囊張力側，因此受到外力作用后，胸鎖關節多為前脫位，后脫位少見。肋鎖韌帶是胸鎖關節周圍最大的韌帶，在維持胸鎖關節穩定中起關鍵作用。Spencer等研究表明，若關節囊完整，肋鎖韌帶和鎖骨間韌帶對鎖骨內側段前后移位無顯著影響，后方胸鎖韌帶對預防關節前后脫位具有重要意義。

胸鎖關節的內部穩定結構 關節內有關節盤，近似橢圓形，與胸骨柄關節面匹配。其在關節面間起過渡和穩定作用，能增加關節面適應性，部分限制鎖骨內側端的移動，作用類似于膝關節半月板。不完整的關節盤中心有退化和磨損跡象，進而導致關節面損傷風險增加且程度較嚴重。胸鎖關節脫位或半脫位是導致關節盤損傷的最常見原因。Friedrich等利用自體股薄肌肌腱移植結合關節盤修復重建胸鎖關節穩定性，獲得滿意療效。因此術中應盡可能保護并修復損傷的關節盤，以增強術后關節穩定性，減少并發癥的發生。

胸鎖關節影像學檢查

胸鎖關節脫位的影像學診斷 對于胸鎖關節脫位，尤其是后脫位，X線片常存在骨影像重疊，無法清晰顯示關節是否脫位而導致漏診。CT能較好顯示骨性解剖關系和縱隔解剖結構，可以明確關節是否脫位以及脫位程度，鄰近結構有無壓迫，是否伴鎖骨或胸骨骨折，有無骨折碎片及碎片移位情況。Sullivan等介紹了一種O形臂CT，該設備能在術中驗證關節復位效果，提高治療效果。MRI也可用于胸鎖關節成像，但因患者呼吸運動而存在偽影。因此，雖然MRI可以顯示軟組織關系，但在臨床胸鎖關節脫位診斷中應用有限。鎖骨內側端骨骺閉合的年齡約為25歲，因此25歲以下患者的胸鎖關節脫位與鎖骨內側端骨骺分離很難鑒別，此時可選擇MRI檢查明確診斷。

胸鎖關節的影像學測量 Ponce等通過CT掃描測量發現，胸鎖關節的鎖骨和胸骨柄部與其后方最鄰近的解剖結構平均距離分別為6.6mm和12.5mm。其中，右頭臂靜脈（40%）最接近右胸鎖關節，距離為（6.0±2.4）mm;左頭臂靜脈（64%）最接近左胸鎖關節，距離為（7.0±2.5）mm。Li等對53名健康志愿者的胸鎖關節進行CT掃描測量，顯示胸骨柄正中線處厚度為（1.30±0.25）cm;胸骨柄前皮質與左頭臂靜脈最近，距離為（2.38±0.61）cm。因此，在胸骨柄上—49～46°鉆孔均有損傷胸骨后方重要組織的可能。另外，胸鎖關節與后方鄰近血管的關系存在性別差異，于鎖骨及胸骨柄鉆孔時需考慮患者性別，避免損傷胸鎖關節后方重要結構。以上測量數據為臨床鎖骨及胸骨柄安全鉆孔及植釘提供了參考，提高了手術安全性。

胸鎖關節脫位的治療

既往觀點認為，對于急性胸鎖關節脫位且不伴嚴重并發癥者，主張保守治療。胸鎖關節復位容易，但由于關節穩定性被破壞，如鎖骨上附著的胸大肌、胸鎖乳突肌和斜方肌收縮，容易導致關節再脫位和骨折再移位，維持復位困難。對于胸鎖關節不易復位以及復位后不能維持關節對合關系且有疼痛者，均應行手術治療。胸鎖關節后脫位比前脫位更易引起嚴重損傷，亦主張早期手術治療。

胸鎖關節重建術 目前胸鎖關節重建研究主要集中于采用半腱肌、股薄肌、胸鎖乳突肌肌腱重建。生物力學研究顯示，經典的半腱肌肌腱“8”字重建術具有生物力學性能優越性。近期有學者報道了一種雙“8”字重建術，該術式是將自體股薄肌肌腱2次穿過鎖骨和胸骨柄的雙平行隧道（直徑4.5mm和2.5mm）；他們認為與經典的“8”字重建術相比，雙“8”字重建術后關節穩定性更高。Guan等提出采用自體腘繩肌腱X形穿過鎖骨和胸骨的皮質骨隧道重建關節，術中無需通過胸鎖關節后方，操作更簡便，而且可避免縱隔組織的損傷。Bak等對32例胸鎖關節不穩患者采用將自體肌腱（掌長肌腱、股薄肌腱）用帶線錨釘連接至胸骨柄，然后斜形穿梭通過2個鎖骨隧道方法重建胸鎖關節，均獲滿意療效。胸鎖關節重建術固定牢固性低于鋼板固定，但并發癥發生率較低，也不需二次手術取出內固定物，是一種較好的治療方式。

但切取自體肌腱存在供區功能受損的可能。目前，臨床已采用人工肌腱韌帶重建前、后交叉韌帶及跟腱等。Quayle等采用單根非吸收性對苯二甲酸聚酯纖維聚乙烯合成的人工韌帶，重建4例患者胸鎖韌帶及肋鎖韌帶，術后隨訪DASH（上肢功能損失）評分及牛津肩關節評分均滿意。這種人工韌帶具有良好的機械性能和生物相容性，可供細胞和結締組織長入。隨著組織工程技術的不斷進步，人工韌帶肌腱重建胸鎖關節是發展方向之一。

鎖骨內側端切除術 鎖骨內側端切除術多用于治療胸鎖關節脫位慢性疼痛或繼發性關節退變的患者。研究表明，于關節鏡下切除鎖骨內側端治療慢性胸鎖關節炎，可避免損傷胸鎖關節韌帶，術后肩關節功能恢復迅速。術中肋鎖韌帶是否受損是影響術后肩關節功能恢復的重要因素。

胸鎖關節內固定術 胸鎖關節的穩定主要依賴于關節囊以及周圍韌帶，因此在切開復位內固定的同時，關節囊和韌帶需一并修復重建，待達到骨性愈合后再取出內固定物，以保持關節穩定性。國內多數學者認為內固定術是治療胸鎖關節脫位的首選術式，選擇可靠、符合胸鎖關節解剖及生物力學特性的內固定物是目前研究重點。

克氏針張力帶固定根據張力帶原則，固定術后位于關節張力側的“8”字鋼絲在關節活動時吸收其張力，并將張力轉化為壓應力，進一步加強關節穩定性，臨床應用取得了較好效果。但克氏針穿過關節面會進一步加重損傷，呼吸或上肢活動時通過鎖骨產生的杠桿應力作用于克氏針，使其易發生松動、退針、游走及斷裂，引起胸腔大血管及臟器損傷等嚴重并發癥，從而限制了該方法的臨床應用。

為解決以上問題，有學者提出了一種改良克氏針內固定技術，即將克氏針尾端彎曲成環狀，在鎖骨內側端鉆孔用鋼絲穿過該環，能有效固定克氏針，并在一定程度上克服以上缺陷。目前克氏針張力帶鋼絲固定術臨床已很少采用。

橈骨遠端掌側T型及斜T型鋼板這兩種鋼板形態符合胸鎖關節的解剖學特點，內固定物貼附良好。該鋼板較薄，不會影響體表外觀；可根據胸鎖關節解剖特點輕度預彎塑形鋼板，鋼板內側的胸骨柄端螺釘能夠角固定，增加把持力，有利于術后早期功能鍛煉。葉小林等采用橈骨遠端掌側T型鋼板內固定治療胸鎖關節脫位78例，術中采用松質骨螺釘雙皮質固定鋼板，術后隨訪按照Rockwood胸鎖關節評分，優良率為98.7%。該類鎖定鋼板胸骨端螺釘可進行單皮質固定，能最大限度避免損傷胸骨后的重要血管、臟器，但固定強度及穩定性較差。但因胸鎖關節是微動關節，如完全固定，術后可能因應力集中而發生斷釘、斷板，螺釘松動、拔出或再次發生骨折脫位。綜上述，采用該類鋼板內固定具有操作簡便、并發癥較少的優點，是一種較好的治療方法。

鎖骨鉤鋼板采用鎖骨鉤鋼板能有效固定和預防胸鎖關節前脫位，達到動態牢固固定且符合胸鎖關節微動的生物力學特性。該鋼板鉤端從第1肋骨與鎖骨間插入胸骨柄后方，通過杠桿作用將鎖骨下壓固定后，鎖骨端螺釘固定。該類鋼板是利用杠桿原理固定，無需在胸骨植釘，通過橋梁式橫跨關節兩端產生持續平穩的受力，固定可靠，利于早期功能鍛煉。謝志云等對12例鎖骨近端骨折及急性胸鎖關節前脫位患者采用鎖骨鉤鋼板內固定，術后隨訪根據Rockwood胸鎖關節評分，均為優。但采用鎖骨鉤鋼板固定也有以下不足：由于胸骨端缺乏有效固定，抗扭曲、旋轉能力較差；鋼板鉤端與胸骨之間形成的關節活動可導致胸骨磨損，鉤端可能穿破胸骨致內固定失敗，而且鉤板取出有一定難度，易損傷胸鎖關節或再次損傷胸骨柄。術中鋼板鉤端插入胸骨柄后方，應注意避免損傷后側胸腺、胸膜及縱隔內血管神經，如術中操作得當亦是一種安全有效的手術方式。

胸鎖鉤鋼板胸鎖鉤鋼板鉤端從胸骨后通過胸骨鉆孔后穿出并勾于胸骨上，鉤端因被胸骨柄阻擋而產生可靠的把持力。胸鎖鉤鋼板鉤端與胸骨柄的固定屬于微動固定，類似胸鎖關節解剖生理活動，符合其生物力學要求。但由于胸骨柄由松質骨構成且骨質較薄，特別是老年骨質疏松患者，胸骨有被鉤板穿破致內固定失敗風險，且取出內固定物時存在再次損傷胸骨柄或胸鎖關節的風險。最近有學者應用胸鎖鉤鋼板治療10例胸鎖關節脫位，術后根據Rockwood胸鎖關節評分獲優8例、良1例、可1例，優良率90%。胸鎖鉤鋼板內固定術后允許早期活動，并具有動態穩定性，臨床操作簡便，療效滿意。但該術式臨床應用時間較短，有待大樣本長期臨床研究明確其療效。

其他內固定技術一些新的內固定技術也應用于胸鎖關節脫位治療，包括鋼纜“8”字固定、鎖骨遠端鎖定鋼板、L型鎖定重建鋼板、對側肩鎖鉤鋼板、腓骨解剖型鋼板等。但以上內固定技術臨床應用較少，還需進一步積累病例，并增加生物力學試驗研究。