骨肉瘤

骨肉瘤發病率略低于軟骨肉瘤，占骨生肉瘤的2/5弱，發病機理不明。多數學者認為骨組織的任何部分均能產生骨肉瘤，但以骨膜深層為最易。當腫瘤發生或蔓延之骨膜下時，骨膜即被腫瘤由骨面剝離而產生反應性新生骨，骨紋呈日光放射樣。腫瘤與骨干相連接處，新生骨呈三角形。

疾病描述

由腫瘤性成骨細胞、骨樣組織所組成，為起源于成骨組織的惡性腫瘤。骨肉瘤發病率在原發性惡性腫瘤中占據首位。該瘤惡性程度甚高，予后極差，可于數月內出現肺部轉移，截肢后3～5年存活率僅為5～20%。發生在股骨下端及脛骨上端的約占所有骨肉瘤的四分之三，其它處如肱骨、股骨上端、腓骨、脊椎、髂骨等亦可發生。多數為溶骨性，也有少數為成骨性。

發病年齡：可發生在任何年齡，但大多在10～25歲，男性較多。腫瘤多處于骨端，偶發生于骨干或骨骺。骨肉瘤含有不同成份的軟骨，纖維組織及生骨組織。骨膜下骨皮質及髓腔部均可發生浸潤擴散。早期腫瘤主要部分在骨膜下，融合于骨皮質，溶骨性瘤組織，軟骨成份少，骨破壞較快，循環豐富，骨壞死區可形成包裹，腫瘤向鄰近軟組織擴散，可發生病理骨折，少數腫瘤骨質堅硬。

一般骨肉瘤不侵入關節，偶有破壞皮質或病理骨折后累及關節。由于腫瘤的發展及骨膜反應，常有骨膜高起形成三角通稱考德曼（Codman）氏三角，并有與骨干呈垂直的陽光樣放射骨針。顯微鏡下可見許多瘤細胞、細胞及細胞核大小，形狀不一，有小型多核巨細胞，梭形細胞，不成熟的軟骨細胞及惡性成骨細胞，細胞核大，染色很深。幾乎所有轉移均經血液轉移至肺，少數轉移至腦、內臟、腎及經淋巴管至淋巴結。

病理變化

腫瘤源于長管狀骨干骺端部的骨髓腔。隨后可穿透骨皮質并揭起骨外膜。骨膜穿孔，在肌肉內也能發現軟組織腫物。一般情況下，腫瘤中央部的骨化較四周為重。骨化部分為黃色砂粒狀。細胞較多的區域韌性較大，呈白色。腫瘤的縱刮面血管豐富，易出血。骨的干骺端和瘤體之間分界不清。骺板常不受侵犯，到晚期骺板破壞也較骨皮質輕。關節面的玻璃軟骨也能防止腫瘤侵入關節內。偶爾在同一骨的不同高度出現兩處原發腫瘤，即所謂的跳躍型的病變，在選擇截肢平面時應予注意。

病理診斷的難易程度差別很大。如標本內含大量肉瘤樣基質，則腫瘤骨和骨樣組織不難明確區分，但有些切片內看不到腫瘤骨樣組織，只有膠原條索，包以腫瘤細胞。腫瘤生長不太旺盛的區域只有細胞的間質。有的腫瘤主要是新生的軟骨和不典型的棱形細胞。

骨肉瘤的病理可分為四型：第一型主要是骨樣組織；第二型骨樣組織和骨組織并存；第三型沒有骨樣組織和骨組織，只有膠原纖維；第四型很少見，其主要成分為軟骨細胞和形態不一、分化不良的腫瘤細胞。病理所見和臨床聯系考慮是有價值的。單憑病理所見不能估計腫瘤生長的速度、轉移的途徑和患兒生存的時間。細胞核分裂情況是衡量腫瘤生長快慢的標志，但對估計預后的作用不大。

臨床表現

疼痛為早期癥狀，可發生在腫瘤出現以前，起初為間斷性疼痛，漸轉為持續性劇烈疼痛，尤以夜間為甚。惡性大的腫瘤疼痛發生較早且較劇烈，常有局部創傷史。骨端近關節處腫瘤大，硬度不一，有壓痛，局部溫度高，靜脈擴張，有時可摸出搏動，可有病理骨折。全身健康逐漸下降至衰竭，多數病人在一年內有肺部轉移。

X線片表現：骨質致密度不一。有不規則的破壞，表面模糊，界限不清，病變多起于骺端，因腫瘤生長及骨膜反應高起形成考德曼氏三角，有與骨干垂直方向的放射形骨針。

臨床上對青少年有近膝關節的骨端疼痛，腫脹等應認真檢查，根據病史、體征及X線片表現，大多可以診斷，必要時作活體組織檢查。應注意與下述病變鑒別：骨化肌炎、掌骨和跖骨結核性骨炎（此處骨肉瘤極少發生），慢性骨髓炎、骨囊腫與巨細胞瘤等。

癥狀體征

臨床上常發生于青少年，下頜骨少上頜骨多見，并有損傷史。早期癥狀是患部發生間歇性麻木和疼痛，進而轉變為持續性劇烈疼痛伴有反射性疼痛；腫瘤迅速生長，破壞牙槽突及頜骨，發生牙松動、移位，面部畸形，還可發生病理性骨折。在X線片上顯示為不規則破壞，由內向外擴展者為溶骨型；骨皮質破壞，代以增生的骨質，成日光放射排列者為成骨型。臨床上也可見兼有上述兩型表現的混合型。晚期患者血清鈣、堿性磷酸酶可升高，腫瘤易沿血道轉移至肺。

診斷檢查

除根據臨床表現外，主要靠X線、CT作出初步診斷，最后其要依靠病理活檢才能確定。據文獻報告，骨肉瘤的5年生存率為30%-50%。

1、多發于15￣25歲青少年，好發于四肢長管骨干腄端。膝關節上下部位最常見。

2、主要癥狀是局部疼痛，初為間歇性隱痛，迅速轉為持續性劇痛，夜間尤甚。

3、局部皮溫高，靜脈怒張，腫塊生長迅速，壓痛，可出現震顫和血管雜音，可有病理性骨折，關節功能障礙。

4、全身毒性反應，食欲不振，體重減輕，最后衰竭，出現惡液質。

5、貧血，白細胞增高，血沈塊，堿性磷酸梅增高。

6、X線攝片之特征。

7、病理檢查可明確診斷。

治療方案

以手術為主的綜合治療。手術須行大塊根治性切除，特別要強調器官切除的概念，以避免因管道或腔隙傳播而導致局部復發。

但是只要及早診斷，術前仔細分型，細心手術加上術前和術后的化療，則預后大為改觀。近年來，五年治愈率有明顯提高。

治療骨肉瘤應行根治手術。有條件的病例可作局部廣泛切除而保留肢體。此外，截肢前要作活體組織檢查，以進一步證實臨床和X線診斷。為了防止腫瘤擴散可用電刀操作。 放療和化療均為重要的輔助治療。放射治療宜分成幾個階段：

①活檢前1000～2000GY共5～6天，最后一天為進行活檢的日期。隨后在截肢前后給6000～8000r。

②化學治療包括選用大劑量氨甲蝶呤（MTX）、甲酰四氫葉酸（citrovorum factor rescue）、阿霉素、爭光霉素（bleomycin）、更生霉素（Dactinomycin）作為復合劑應用。

免疫治療為靜脈輸入淋巴細胞或用干擾素和轉移因子，但效果尚未肯定。

治療措施

診斷明確后，應盡早作截肢術或關節離斷術，手術前后配合化療和放療可能提高療效，單純應用化療或放療效果不大。