急性出血性壞死性腸炎的治療方法有哪些

急性出血性壞死性腸炎（acute hemorrhagicnecrotizing enteritis）是與C型產氣莢膜芽孢桿菌感染有聯系的一種急性腸炎，本病病變主要在小腸，病理改變以腸壁出血壞死為特征。其主要臨床表現為腹痛、便血、發(fā)熱、嘔吐和腹脹。嚴重者可有休克、腸麻痹等中毒癥狀和腸穿孔等并發(fā)癥。那么急性出血性壞死性腸炎的治療方法有哪些？

對AHNE的治療需要內外科醫(yī)生的密切配合，在采取內科治療期間應認真、仔細觀察病情的進展，加強各有關指標的檢測。外科手術僅為治療方法之一，手術后的管理更為重要。

1。非手術治療 采用各種支持療法，其中包括禁食、胃腸減壓輸液及抗感染性休克等綜合治療措施，以期達到病情穩(wěn)定。

（1）液體支持：尤對危重患者應建立有效的靜脈通道并采取中心靜脈壓監(jiān)測下輸液，注意有效的循環(huán)復蘇。在擴容輸液的同時根據情況要補充鮮血、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復合物及輸入血小板等。

由于腹瀉、嘔吐造成的液體丟失和禁食引起的攝入不足在出現血容量降低的同時會引起電解質及酸堿平衡的紊亂。動態(tài)監(jiān)測血生化指標，補充鈉、鉀、氯及可能出現的鈣、鎂和微量元素的不足，糾正代謝性酸中毒以維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定是搶救生命的重要措施。

（2）營養(yǎng)支持：該類病人屬于高分解代謝狀態(tài)，其基礎代謝率可增加到50%～150%，需要蛋白和熱量的補充，有條件時可采用代謝車（metabolic cart）測定病人能量消耗，指導補液。臨床上多采用葡萄糖、中長鏈脂肪酸、氨基酸作為營養(yǎng)支持的底物，熱氮比例可為418kJ（100kcal）∶1g。在嬰兒因為各器官主要代謝物質為脂肪，脂肪乳劑的量可達4g/（kg·d），在幼兒進行營養(yǎng)支持時，必需氨基酸應為總攝入氨基酸的40%～50%。對嬰兒給液應細致地計算。給予適量的谷氨酰胺可改善氮平衡，促進腸道黏膜細胞的營養(yǎng)與更新，并注意對體內所需各類維生素的補充。在營養(yǎng)支持的過程中應注意對并發(fā)癥的監(jiān)測。

（3）抗休克治療：腸源性感染造成周身炎性反應，嚴重時導致感染性休克。補液、糾正循環(huán)血量不足是抗休克的主要措施，在行有效的液體復蘇時，可給予血管擴張藥如莨菪堿等。同時選用對腸內細菌有效的藥物，如甲硝唑、氟哌酸、三代頭孢菌素、卡那霉素、慶大霉素、氨芐青霉素等，一般選用兩種作用機制不同的藥物聯用。腎上腺皮質激素能改善周身狀況，穩(wěn)定溶酶體膜，抑制炎性介質釋放，一般用藥3～5天，但應注意腎上腺皮質激素有加重腸道出血、促發(fā)腸穿孔之虞，應慎用。投止血藥物如對羧基芐胺、維生素K、止血敏等。生長抑素類藥物如善得定（sandostatin）對消化道出血有一定的治療效果。在抗休克治療的同時應注意呼吸支持、供氧、給予強心、利尿藥物、觀察尿量、高溫時降溫等。根據病情變化要不失時機地決定外科手術治療。

（4）飲食管理：在經前述內科治療后如病人情況獲得改善應繼續(xù)胃腸外營養(yǎng)并保持胃腸減壓，繼續(xù)使用抗生素7～10天，以期獲得完全緩解。進食時應先以清流質開始，漸漸過渡到流質、半流質、少渣飲食，對進食后又出現消化道癥狀者應停止，待癥狀消失后再進食。

對嬰兒的喂養(yǎng)恢復是一個耐心、細心的飲食護理過程，要注意觀察進食后反應，喂養(yǎng)應選擇從進水開始，以后給稀釋牛奶，觀察大便了解消化情況，注意防止腹脹及胃潴留。

2。外科治療 以手術為主的外科治療是內科治療措施的繼續(xù)，應充分做好術前準備，充分估計病人耐受的能力，選擇可靠的麻醉方法。

（1）外科治療的適應證：

對癥狀較輕微的急性單純性膽囊炎，可考慮先用非手術療法控制炎癥，待進一步查明病情后進行擇期手術。對較重的急性化膿性或壞疽性膽囊炎或膽囊穿孔，應及時進行手術治療，但必須作好術前準備，包括糾正水電解質和酸堿平衡的失調，以及應用抗生素等。非手術療法對大多數（約80～85%）早期急性膽囊炎的病人有效。此法包括解痙鎮(zhèn)痛，抗生素的應用，糾正水電解質和酸堿平衡失調，以及全身的支持療法。在非手術療法治療期間，必須密切觀察病情變化，如癥狀和體征有發(fā)展，應及時改為手術治療。特別是老年人和糖尿病患者，病情變化較快，更應注意。據統計約1/4的急性膽囊炎病人將發(fā)展成膽囊壞疽或穿孔。對于急性非結石性膽囊炎病人，由于病情發(fā)展較快，一般不采用非手術療法，宜在作好術前準備后及時進行手術治療。

關于急性膽囊炎應用抗生素的問題，由于膽囊管已阻塞，抗生素不能隨膽汁進入膽囊，對膽囊內的感染不能起到預期的控制作用，膽囊炎癥的發(fā)展和并發(fā)癥的發(fā)生與否，并不受抗生素應用的影響。但是抗生素的應用可在血中達到一定的藥物治療濃度，可減少膽囊炎癥所造成的全身性感染，以及能有效地減少手術后感染性并發(fā)癥的發(fā)生。對發(fā)熱和白細胞計數較高者，特別是對一些老年人，或伴有糖尿病和長期應用免疫抑制劑等有高度感染易感性的病人，全身抗生素的應用仍非常必要。一般應用廣譜抗生素，如慶大霉素、氯霉素、先鋒霉素或氨芐青霉素等，并常聯合應用。

①有明顯的腹膜刺激征，有腸壞死、腸穿孔可能者；

②經積極的非手術治療，全身中毒癥狀不見好轉，腹部脹氣，壓痛、肌緊張體征加重提示有腸壞死傾向者；

③腹腔穿刺抽出滲液呈棕色、渾濁，涂片有細菌感染者

④腹痛、腫塊，有腸梗阻表現采用非手術療法不見好轉；

⑤自肛門排血性便嚴重而持續(xù)，血小板減少，難于糾正的酸中毒者；

⑥X線片門靜脈有積氣，腸壁有積氣者。

（2）手術處理方式與原則：手術方式應根據周身情況和腸管病變嚴重程度而定。

①對限局性缺血、壞死穿孔者行腸切除，腸吻合。由于腸黏膜病變范圍往往超出漿膜面顯示的范圍，因此對腸切除的范圍比通常要有所擴大，可以通過檢查腸切除后保留斷緣的黏膜血運情況加以判斷。

②由于病變呈節(jié)段性分布，因此在腸切除時應考慮到切除方式，即分段切除吻合還是對鄰近病變腸段一并切除，應以盡量減少吻合口，但又要保留正常腸段減少切除范圍為原則。

③對危重病人為縮短手術時間，爭取更多搶救機會，在行病變腸段切除后，可做近、遠側斷端造瘺，待一般情況穩(wěn)定后再行二次手術做造瘺還納。

④開腹后如果發(fā)現病變范圍廣泛，已累及全部小腸及至結腸而不能切除迫行關腹者應繼續(xù)進行支持治療，待24～48h后如果情況允許可行二次探查，了解腸管變化，以期進一步處理。有作者在處理此類病例中于空腸上段放置一細塑膠管經腹壁引出體外，借此灌注抗生素，經綜合治療而使癥狀緩解。

⑤在行腸切除吻合后，凡病情又有進展者應果斷決定行二次探查，做出相應處理。

⑥如果病人情況極差，而又證實有腹膜炎，腸穿孔者也可在局麻下做下腹小切口單獨行腹腔引流，待情況允許時再考慮進一步手術治療。

手術治療：目前對于手術時機的選擇還存在著爭論，一般認為應采用早期手術。早期手術不等于急診手術，而是病人在入院后經過一段時期的非手術治療和術前準備，并同時應用B超和同位素等檢查進一步確定診斷后，在發(fā)病時間不超過72小時的前提下進行手術。早期手術并不增加手術的死亡率和并發(fā)癥率。對非手術治療有效的病人可采用延期手術（或稱晚期手術），一般在6個星期之后進行。

手術方法有兩種，一種為膽囊切除術，在急性期膽囊周圍組織水腫，解剖關系常不清楚，操作必須細心，此免誤傷膽管和鄰近重要組織。有條件時，應用術中膽管造影以發(fā)現膽管結石和可能存在的膽管畸形。另一種手術為膽囊造口術，主要應用于一些老年病人，一般情況較差或伴有嚴重的心肺疾病，估計不能耐受膽囊切除手術者，有時在急性期膽囊周圍解剖不清而致手術操作困難者，也可先作膽囊造口術。膽囊造口術可在局麻下進行，其目的是采用簡單的方法引流膽囊炎癥，使病人渡過危險期，待其情況穩(wěn)定后，一般于膽囊造口術后3個月，再作膽囊切除以根治病灶。對膽囊炎并發(fā)急性膽管炎者，除作膽囊切除術外，還須同時作膽總管切開探查和T管引流。

隨著老年人群中膽石癥的發(fā)病率增加，老年膽囊炎患病人數也不斷增多，老年人的膽囊炎在其發(fā)病中有其特殊性：

①臨床表現比較模糊，一般化驗檢查結果常不能確切地反應病變的嚴重程度，容易發(fā)生壞疽和穿孔，常伴有心血管，肺，肝和腎等內臟的合并癥；

②全身抗病能力與免疫功能低下，對手術耐受性差，手術后并發(fā)癥與死亡率均較一般人高，特別急癥手術后的死亡率更高，有時可達6～7%，故對老年膽囊炎病人的治療，應首先考慮非手術治療，如需手術爭取感染控制后再做擇期性膽囊切除術。但在另一方面，如手術指征明確，仍應積極早期手術，手術內容從簡，如膽囊造口術等，以暫時緩解急癥情況。

3。手術并發(fā)癥

（1）傷口感染和裂開。

（2）造瘺口出血、拖出腸管缺血、壞死、回縮，應避免此類情況，一旦有以上并發(fā)癥出現應及時處理。

（3）短腸綜合征和嚴重的營養(yǎng)吸收不良。

（4）腸管狹窄這與腸黏膜破壞以及在愈合過程中出現環(huán)狀瘢痕有關，狹窄的損害在結腸比在小腸多見。在行造瘺還納手術時也應行X線鋇劑檢查，預估這種情況的存在。如系因狹窄而造成腸內容物通過障礙者應行手術治療。