廖寧：乳腺癌治療刻不容緩

普通人談癌色變，乳腺癌患者卻是談復(fù)發(fā)色變，因?yàn)閺?fù)發(fā)是導(dǎo)致乳腺癌患者死亡的最主要原因。那么，為什么說(shuō)乳腺癌的治療刻不容緩呢？乳腺癌到底要如何治療？家庭醫(yī)生在線請(qǐng)到廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心乳腺科廖寧主任、中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤防治中心乳腺內(nèi)科王樹森副主任醫(yī)師，為大家解答相關(guān)問題。

專家簡(jiǎn)介：廖寧，廣東省人民醫(yī)院腫瘤中心乳腺科主任，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)委員。于1997年至1999年獲法國(guó)獎(jiǎng)學(xué)金赴法國(guó)國(guó)家腫瘤中心，從師法國(guó)腫瘤協(xié)會(huì)主席、歐洲共同體醫(yī)學(xué)院聯(lián)盟主席、歐洲最負(fù)盛名乳腺癌專家之一的HENRI PUJOL教授 主攻乳腺外科專業(yè)。2003年赴美國(guó)OHIO，CINCINNATI外科微創(chuàng)中心深造，專攻乳腺微創(chuàng)外科。目前開展乳腺癌多學(xué)科綜合治療及基因研究。

王樹森，中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院內(nèi)科副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士、碩士生導(dǎo)師。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專業(yè)委員會(huì)化療學(xué)組委員，廣東省抗癌協(xié)會(huì)化療專業(yè)委員會(huì)秘書，廣東省抗癌協(xié)會(huì)淋巴瘤專業(yè)委員會(huì)秘書。長(zhǎng)期從事腫瘤的診斷與治療工作。在乳腺癌、淋巴瘤、鼻咽癌、軟組織腫瘤的診斷及治療方面，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和研究。主持及參與廣東省自然科學(xué)基金、國(guó)家自然科學(xué)基金多項(xiàng)，以第一作者發(fā)表論文十余篇。

王樹森：乳腺癌是一種比較常見的惡性腫瘤，現(xiàn)在多個(gè)國(guó)家乳腺癌的發(fā)病率都還是呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。不過，近年來(lái)有些變化，有些發(fā)達(dá)國(guó)家乳腺癌的發(fā)病率下降了，這有多方面的原因，其中主要的原因是激素替代療法的摒棄使用，使得發(fā)病率有所下降。但在中國(guó)，乳腺癌發(fā)病率還在逐年上升。乳腺癌的復(fù)發(fā)率是和多方面的因素相關(guān)的。以前乳腺癌的早期診斷率比較低，發(fā)現(xiàn)的時(shí)候期別相對(duì)比較晚，這種期別比較晚的乳腺癌，治療以后復(fù)發(fā)率肯定是比較高的。總的來(lái)說(shuō)，根據(jù)我們醫(yī)院在三四年前做過的一些國(guó)內(nèi)發(fā)病率統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看，在廣州有十萬(wàn)分之三十的發(fā)病率，但復(fù)發(fā)率方面應(yīng)該是在百分之三四十，復(fù)發(fā)率是蠻高的。這主要是因?yàn)樵\斷的時(shí)候一期病例比較少，如果一期病例比較多的話復(fù)發(fā)率就會(huì)比較低，而三期病例占的比例比較大的話復(fù)發(fā)率就會(huì)升高。復(fù)發(fā)率下降的原因，是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在早診的病人比較多了。，另外一方面是因?yàn)橹委熓侄蔚倪M(jìn)步。乳腺癌特別強(qiáng)調(diào)綜合治療，我們手術(shù)技術(shù)在進(jìn)步，輔助以很好的、精確的放射治療，再加上現(xiàn)在的內(nèi)分泌治療、靶向治療，綜合治療的進(jìn)步也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)率下降的一個(gè)主要的原因。

家庭醫(yī)生在線：那也就是說(shuō)雖然復(fù)發(fā)率在下降，但是比例也挺高的，我們患者可能治療以后還要擔(dān)心復(fù)發(fā)的問題，患者在這方面是不是會(huì)有一些心理的恐懼？廖教授您可以給我們講一講，他們應(yīng)該怎么來(lái)看待這個(gè)問題？

廖寧：對(duì)于乳腺癌，確實(shí)很多的患者非常擔(dān)心復(fù)發(fā)，這主要是因?yàn)閷?duì)于乳腺癌數(shù)據(jù)的一些恐懼。為什么呢？得了癌，特別是乳腺癌，將意味著可能有些病人會(huì)在未來(lái)復(fù)發(fā)。一般在手術(shù)后，的一至三年里，全球有60%到80%的病人會(huì)復(fù)發(fā)。在這些復(fù)發(fā)的病人里面，又有25%的病人最終死于乳腺癌。在這種情況下，病人對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼是相當(dāng)大的。一般出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移，比如說(shuō)肝的、肺的轉(zhuǎn)移，那病人復(fù)發(fā)期的生存時(shí)間大概平均是兩年左右，正是因?yàn)檫@樣，我們作為臨床醫(yī)生會(huì)非常重視復(fù)發(fā)的問題。

家庭醫(yī)生在線：您剛才提到的這個(gè)復(fù)發(fā)的高危期是三年左右，二位的臨床經(jīng)驗(yàn)比較多，您遇到的臨床患者有沒有過了三年的高危期還會(huì)復(fù)發(fā)的呢？

廖寧：那肯定有，因?yàn)橐话闳橄侔┑膹?fù)發(fā)有兩個(gè)高峰，一個(gè)在手術(shù)后的一到三年，特別是對(duì)于HER2過度表達(dá)高風(fēng)險(xiǎn)的一些病人，比如腋窩淋巴是陽(yáng)性的，腫瘤總數(shù)比較大的病人。還有對(duì)于激素依賴的乳腺癌的病人，在術(shù)后的第六年到第八年，又是一個(gè)復(fù)發(fā)的高峰。這個(gè)是時(shí)間上的復(fù)發(fā)高峰。在臨床上，在對(duì)于分期不一樣的情況下，又有不同的特點(diǎn)，像腋窩淋巴結(jié)的一個(gè)情況，如果是一個(gè)淋巴結(jié)或者低于一個(gè)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的病人，那么她5年的復(fù)發(fā)只有20%；如果腋窩淋巴結(jié)有一到三個(gè)轉(zhuǎn)移，那么就是30%到40%，在5年內(nèi)肯定要復(fù)發(fā)了；如果腋窩淋巴結(jié)是四個(gè)淋巴結(jié)的，她的5年的復(fù)發(fā)大概是44%左右；如果大于四個(gè)淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的話，那么他在5年內(nèi)復(fù)發(fā)的百分比就是54%到60%，就非常的高了，所以一般有這些在臨床的數(shù)據(jù)上提示我們這些特點(diǎn)。

家庭醫(yī)生在線：就是說(shuō)她復(fù)發(fā)的年限也和她個(gè)體的情況有關(guān)系。復(fù)發(fā)率這么高，那基本上我們這些乳腺癌患者可能從開始治療到手術(shù)以后就應(yīng)該預(yù)防復(fù)發(fā)了。王教授請(qǐng)您給我們介紹介紹我們應(yīng)該怎么預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)呢？

王樹森：其實(shí)剛剛已經(jīng)提到了復(fù)發(fā)對(duì)于乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，接受了初始治療以后風(fēng)險(xiǎn)是一直存在的。客觀存在有兩個(gè)峰，一到三年和六到八年的兩個(gè)高峰，但是在整個(gè)乳腺癌的治療病史當(dāng)中，應(yīng)該說(shuō)時(shí)時(shí)刻刻都存在著復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于一個(gè)具體的患者來(lái)說(shuō)是有差異的，患者到底復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)有多大，和她初步診斷的時(shí)候許多因素有關(guān)，像剛才廖教授講到的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)、腫瘤的大小、跟患者ER、PR、HER2的表達(dá)情況、腫瘤組織的分期等等很多因素，都會(huì)影響到復(fù)發(fā)率的高低。 

 如何預(yù)防復(fù)發(fā)，首先是初始治療的時(shí)候，對(duì)于那些高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，我們要給與足夠的干預(yù)治療，根據(jù)她腫瘤的生物學(xué)行為的特點(diǎn)，如果有ER、PR表達(dá)的患者，這種患者應(yīng)該接受輔助的內(nèi)分泌治療，對(duì)于那些有HER2高表達(dá)的患者，我們需要患者接受輔助的靶向治療，用赫賽汀抗HER2這種治療。另外還有很重要的手段是化學(xué)治療，化學(xué)治療同樣我們要根據(jù)患者初始診斷情況，根據(jù)腫塊的大小，根據(jù)其他的一些綜合的判斷，看看選擇什么樣的化療方案，因?yàn)楝F(xiàn)在輔助化學(xué)治療的藥物非常非常多，我們有些患者可能用一些副作用比較小的、相對(duì)緩和的一些藥物，就可以控制復(fù)發(fā)，有些患者可能要考慮用一些相對(duì)來(lái)說(shuō)比較強(qiáng)的一些聯(lián)合化療方案。

現(xiàn)在化療藥有很多種，從以前最早的CMF方案，以后蒽環(huán)類為主的ACFAC，到以后以紫杉類的藥物FAC后面跟T或者AC—T等等這些方案，我想這些東西都是建立在我們對(duì)患者病情判斷的基礎(chǔ)上。首先進(jìn)行判斷，然后如果覺得復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)的，可以逐步的干預(yù)治療，這一些都是預(yù)防復(fù)發(fā)的一些主要的措施。另外對(duì)患者來(lái)說(shuō)，我覺得心理上也不要太恐懼、太緊張，因?yàn)閷?duì)于乳腺癌來(lái)說(shuō)，整體治療效果還是不錯(cuò)的，對(duì)I期乳腺癌來(lái)說(shuō)，可能治愈率有90%左右，大部分患者是可以治愈的，患者要保持一個(gè)輕松的樂觀的心情是非常重要的。

家庭醫(yī)生在線：剛才您也提到了幾種治療方法，我們今天重點(diǎn)就講一下內(nèi)分泌的治療，之前你也提到了不同的患者適合不同的治療類型，想請(qǐng)您具體的介紹一下什么患者適合內(nèi)分泌治療呢？

廖寧：從03年開始，全球的科學(xué)家們都投入到乳腺癌的研究當(dāng)中去，我們深入到分子的水平進(jìn)行乳腺癌的分類，03年開始我們就有l(wèi)uminal A、luminal B，或者是HER2過度表現(xiàn)型，或者是三陰的乳腺癌，也就是說(shuō)從分子的水平對(duì)乳腺癌進(jìn)行分類。其中有一類就是叫做激素依賴性的乳腺癌，這一類病人是占所有的乳腺癌病人的比例中最高的。在中國(guó)，激素依賴的乳腺癌占50%以上。這個(gè)激素依賴的乳腺癌就是對(duì)內(nèi)分泌治療有效、敏感的一類乳腺癌，所以對(duì)這類病人我們可以選擇內(nèi)分泌治療。

家庭醫(yī)生在線：那您提到這個(gè)激素水平，我們?cè)谶M(jìn)行內(nèi)分泌治療之前需不需要去測(cè)試他這個(gè)激素狀態(tài)？

廖寧：這是需要的。在正常的乳腺組織，我們可以看到，導(dǎo)管上皮的細(xì)胞都是帶有雌性激素受體和孕激素受體的。一般的情況下都是個(gè)強(qiáng)陽(yáng)性，我們?cè)谀[瘤進(jìn)行了切除以后，把腫瘤送到病理科進(jìn)行病理分析，除了獲得一個(gè)病理性診斷以外，我們還用免疫組化方法對(duì)它進(jìn)行檢測(cè)，去檢測(cè)雌性激素受體ER以及孕激素受體PR。任何一個(gè)是陽(yáng)性，我們都可以說(shuō)可能是激素依賴的乳腺癌，這些病人我們都可以進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

家庭醫(yī)生在線：像現(xiàn)在在國(guó)內(nèi)的各大醫(yī)院里，接受這些治療、測(cè)試都是比較方便的吧？

廖寧：這是非常方便的手段，也是非常標(biāo)準(zhǔn)的，很多的病理科都可以做到，包括一些基層醫(yī)院的病理科醫(yī)生都是可以做到的。

家庭醫(yī)生在線：我們現(xiàn)在有一種說(shuō)法，說(shuō)患了乳腺癌是生命中的第一次劫難，如何防止它的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移就是乳腺癌患者生命中的第二次起跑，又說(shuō)第二次起跑是否能夠完全被患者自己掌握要看她能不能及早的、長(zhǎng)期的接受內(nèi)分泌治療。這說(shuō)話可能有點(diǎn)繞口，但是我大概明白這個(gè)意思，就是說(shuō)復(fù)發(fā)能不能預(yù)防、控制，還是要看患者對(duì)內(nèi)分泌治療的堅(jiān)持，你看這種說(shuō)法是否完全對(duì)呢？

王樹森：其實(shí)這就談到了患者這種治療的依從性是非常重要的，剛才講到乳腺癌初始手術(shù)之后，其后這種綜合治療手段，包括內(nèi)分泌治療、化學(xué)治療以及放射治療等等，對(duì)于預(yù)防復(fù)發(fā)是起到非常重要的作用的，但是這些手段都會(huì)有一些副作用，或多或少對(duì)患者有些影響，比如內(nèi)分泌治療，是需要長(zhǎng)期服用藥物的，醫(yī)生可能給你開這樣的處方，開藥讓你吃三個(gè)月、六個(gè)月然后再回來(lái)看，患者就要很好的遵從醫(yī)囑，，如果我們把她們看作是這種第二次起跑的話，可以理解為掌握在患者自己的手中，如果說(shuō)每天不是那么規(guī)律的去吃藥，而是三天打魚兩天曬網(wǎng)這種形式，可能對(duì)治療效果就會(huì)有影響，患者得了乳腺癌以后，醫(yī)生給出的這些治療方法，患者一定要很好的去遵從這種規(guī)定，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，這種說(shuō)法也不為過。

家庭醫(yī)生在線：其實(shí)就是強(qiáng)調(diào)患者依從性的重要性。

廖寧：但是我覺得這個(gè)問題最重要的是，我們的患者，特別是這些激素依賴性的女性患者，我們?cè)趺慈ダ斫鈨?nèi)分泌治療。患者必須理解內(nèi)分泌治療重要性。因?yàn)樵谏鲜兰o(jì)70年代開始在全國(guó)、全世界，包括美國(guó)、歐洲這些國(guó)家進(jìn)行了超過四萬(wàn)人的大型臨床研究，對(duì)他莫西芬，最早的一個(gè)內(nèi)分泌藥物進(jìn)行內(nèi)分泌治療的臨床研究，證實(shí)了五年的內(nèi)分泌治療有效的降低了乳腺癌的復(fù)發(fā)。所以在這種情況下，患者要明白一個(gè)道理，內(nèi)分泌治療對(duì)他們來(lái)說(shuō)是一種生存的保障，完成這個(gè)治療，我覺得可能會(huì)更給她們帶來(lái)信心。

家庭醫(yī)生在線：就是說(shuō)如果要求患者依從性好的話，還得從他自己本身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)出發(fā)。

廖寧：治療的重要性對(duì)她們來(lái)說(shuō)是非常重要的。

家庭醫(yī)生在線：那內(nèi)分泌治療采用的藥物一般都有哪些？

廖寧：內(nèi)分泌治療的藥物是非常多的，包括剛才我提到的他莫西芬，還有芳香化酶抑制劑，這些藥物在乳腺癌，轉(zhuǎn)移性乳腺癌，包括手術(shù)治療的一些應(yīng)用里都非常廣泛。

家庭醫(yī)生在線：您剛才提到的芳香化酶抑制劑，感覺它使用的人群受限是不是比較多，比如說(shuō)是不是只有絕經(jīng)后的激素受體呈陽(yáng)性的才能用呢？絕經(jīng)前的患者能不能用呢？

王樹森：是這樣的，就是說(shuō)是否適合內(nèi)分泌治療，首先要判斷她是不是激素依賴性的患者，如果是激素依賴性的患者就適合內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療我們選取的藥物很多，有三苯氧胺，有芳香化酶抑制劑，像瑞寧得等等，但是每一種藥物都有他的適應(yīng)人群。早在上世紀(jì)70年代開始做的臨床研究是他莫西芬，它是對(duì)絕經(jīng)后、絕經(jīng)前患者都可以使用的一類藥物。

近年來(lái)，在晚期乳腺癌的治療當(dāng)中，發(fā)現(xiàn)芳香化酶抑制劑是優(yōu)于他莫西芬的，1998年開始了最早的一個(gè)芳香化酶抑制劑用于乳腺癌的輔助治療研究，叫ATAC100研究，就是瑞寧得研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于絕經(jīng)后的患者而言，如果初始使用芳香化酶抑制劑瑞寧得的話，療效優(yōu)于三苯氧胺，對(duì)于絕經(jīng)后受體陽(yáng)性的患者來(lái)說(shuō)，如果患者適合做內(nèi)分泌治療的話，應(yīng)該考慮首先給她用芳香化酶抑制劑，對(duì)絕經(jīng)前的患者，目前總的來(lái)說(shuō)，對(duì)于那些常規(guī)的一些復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)這些，還是考慮三苯氧胺這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療，但是對(duì)部分患者我們也可以考慮用芳香化酶抑制劑，但是要有前提，一定要是去勢(shì)以后，但去勢(shì)以后是否一定加上芳香化酶抑制劑是優(yōu)于去勢(shì)加上三苯氧胺，目前實(shí)驗(yàn)證據(jù)還不是很多。

總的來(lái)說(shuō)，絕經(jīng)前患者，目前我們推薦還是以三苯氧胺為主，對(duì)于某些或者是去勢(shì)的患者或特別高危的患者，可以考慮去勢(shì)加上芳香化酶抑制劑，但這個(gè)證據(jù)不是很充分，目前的標(biāo)準(zhǔn)還是他莫西芬。

家庭醫(yī)生在線：剛才您也提到這兩種藥的一個(gè)比較了，像現(xiàn)在我們是不是已經(jīng)更偏向于用芳香化酶抑制劑的藥物呢？

王樹森：我剛剛說(shuō)了，我們要分幾個(gè)情況來(lái)談，對(duì)于晚期的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌來(lái)說(shuō)，其實(shí)早期一開始，芳香化酶抑制劑推向市場(chǎng)，批的適應(yīng)癥就是在這里，有頭對(duì)頭對(duì)比，無(wú)論是近期療效還是遠(yuǎn)期生存，芳香化酶抑制劑都是優(yōu)于三苯氧胺的。 輔助治療當(dāng)中，現(xiàn)在有好多大的研究，應(yīng)該來(lái)說(shuō)每個(gè)研究都是上萬(wàn)例的范疇了，其他另外的芳香化酶抑制劑的話都有八千多例，有九千多例的患者都證明，如果初始使用芳香化酶抑制劑是優(yōu)于他莫西芬的，所以對(duì)于輔助治療來(lái)說(shuō)，對(duì)于絕境后雌激素受體陽(yáng)性的，應(yīng)該來(lái)說(shuō)，他莫西芬原來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)受到了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，芳香化酶抑制劑在這里面占的份額要引起我們大家的重視的。我覺得對(duì)于那些適合使用芳香化酶抑制劑的患者的話應(yīng)該是可以考慮。

家庭醫(yī)生在線：像瑞寧得這個(gè)藥物有沒有什么副作用嗎？

廖寧：其實(shí)藥物的療效，一定會(huì)伴隨不良的藥物副作用，但是我們從很多的臨床研究、包括剛才提到的臨床研究，是專門研究瑞寧得最早的、超過十年的臨床研究，可以看到應(yīng)用瑞寧得這個(gè)芳香化酶抑制劑的安全性是很高的。當(dāng)然我們說(shuō)，在用這一類的芳香化酶抑制劑的時(shí)候，最大的、主要的毒副作用是對(duì)骨質(zhì)的影響，會(huì)產(chǎn)生骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)的丟失，但是他莫西芬有來(lái)自血管的栓塞，還有一些子宮內(nèi)膜異位、子宮內(nèi)膜癌，對(duì)于這些毒副作用，瑞寧得這一類芳香化酶抑制劑是有它的優(yōu)勢(shì)的，當(dāng)然我們?cè)诒容^不同的藥物的時(shí)候我們肯定首先要強(qiáng)調(diào)他們的療效，同時(shí)比較他們的毒副作用，這是非常重要的。剛才您提到的，是不是現(xiàn)在大家越來(lái)越傾向于用瑞寧得，這個(gè)不能說(shuō)大眾已經(jīng)接受了用瑞寧得就是瑞寧得，其實(shí)從目前，國(guó)際的多個(gè)指南，包括美國(guó)的指南，和最具權(quán)威的NCCN指南，還有來(lái)自剛剛在瑞士開完的歐洲肝癌大學(xué)的指南來(lái)說(shuō)，來(lái)自全球十七個(gè)國(guó)家的專家投票，最后決定，，最標(biāo)準(zhǔn)最好的對(duì)于絕經(jīng)后的乳腺癌患者內(nèi)分泌治療，82%的專家投票，認(rèn)為起始運(yùn)用瑞寧得這一類芳香化酶抑制劑，是他們的首選。因此說(shuō)，目前從指南來(lái)看，瑞寧得這一類芳香化酶抑制劑已經(jīng)是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)了。

家庭醫(yī)生在線：就是有這種趨勢(shì)了。

王樹森：稍微強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，我們的醫(yī)學(xué)其實(shí)是一個(gè)群體的醫(yī)學(xué)，我們有這樣一個(gè)數(shù)據(jù)，但是每個(gè)病人，我們需要個(gè)體化治療。剛剛也提到了不同的藥有療效也有副反應(yīng)，芳香化酶抑制劑瑞寧得這一類藥物和他莫西芬都是有副反應(yīng)的，只是有些副反應(yīng)是不一樣的，三苯氧胺我們特別擔(dān)心會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌、栓塞性疾病，而瑞寧得可能會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)丟失、骨質(zhì)疏松，所以年齡大的患者，如果本身存在骨質(zhì)疏松的這種患者，我想，有時(shí)候考慮使用他莫西芬也是恰當(dāng)?shù)模覀円M快的做骨密度測(cè)定，如果在使用內(nèi)分泌治療之前這個(gè)患者就是一個(gè)骨質(zhì)疏松的患者的話，考慮使用他莫西芬也是有一定道理的。

家庭醫(yī)生在線：我們之前對(duì)這期節(jié)目做了一些預(yù)告，也有一個(gè)網(wǎng)友她提了些問題，這個(gè)問題是問我們廖主任的：廖醫(yī)生您好，我今年五十三歲了，是去年六月份發(fā)現(xiàn)的乳腺癌，現(xiàn)在醫(yī)生檢測(cè)的數(shù)據(jù)是ER兩個(gè)加，然后PR是陰性， erbB2是兩個(gè)加，做了手術(shù)以后又做了六個(gè)療程的化療，現(xiàn)在是否能進(jìn)行內(nèi)分泌治療。

廖寧：這個(gè)病人是個(gè)53歲的病人，那我想要了解一下這個(gè)病友是不是確認(rèn)絕經(jīng)后，絕經(jīng)后的意思是停止月經(jīng)兩年，首先要保證她是個(gè)絕經(jīng)后的病人；接下來(lái)我們要看erbB2，就是我們說(shuō)的HER2過度表達(dá)是否可逆，她是兩個(gè)+，一般三個(gè)+我們就肯定是陽(yáng)性。這個(gè)病人HER2 erbB2免疫組化是兩個(gè)+，就要做一個(gè)FISH的檢測(cè)，如果是陽(yáng)性的結(jié)果，她就是HER2過度表達(dá)的乳腺癌，這時(shí)候她就還需要進(jìn)行HER2靶點(diǎn)的分子靶向治療；如果FISH檢測(cè)是一個(gè)陰性的結(jié)果，從這個(gè)臨床數(shù)據(jù)來(lái)說(shuō)，這個(gè)病人就是激素依賴性的乳腺癌。這個(gè)病人有她的特點(diǎn)，她是ER強(qiáng)陽(yáng)性，兩個(gè)+，PR是陰性的，這類病人又是集中在激素依賴性乳腺癌的亞型病人，相對(duì)來(lái)說(shuō)，她的預(yù)后是相對(duì)沒有ER陽(yáng)性、PR陽(yáng)性對(duì)內(nèi)分泌治療這么好的一組病人，所以對(duì)這種病人除了完成化療，我認(rèn)為持續(xù)的內(nèi)分泌治療是必要的。她說(shuō)“現(xiàn)在沒有什么其他治療”這句話我不知道是醫(yī)生給她的建議還是她自己認(rèn)為，如果是醫(yī)生給她的建議我就認(rèn)為不是很貼切，我認(rèn)為目前給她最佳的治療是開始內(nèi)分泌治療。如果確定她是一個(gè)絕經(jīng)后的乳腺癌的話，根據(jù)美國(guó)的指引，包括中國(guó)版NCCN指引，還有歐洲的指引，起始應(yīng)用瑞寧得這一類的芳香化酶抑制劑目前是首選的治療。

家庭醫(yī)生在線：我們判斷病人是否要進(jìn)行內(nèi)分泌治療都是很謹(jǐn)慎的，在進(jìn)行內(nèi)分泌治療過程中，使用藥物是不是也有一些注意事項(xiàng)呢？

王樹森：剛剛說(shuō)了一個(gè)是選藥，根據(jù)一些特征、腫瘤的生物學(xué)行為，另外在治療過程中，其實(shí)內(nèi)分泌藥物都是有一些副反應(yīng)的，要根據(jù)出現(xiàn)的副反應(yīng)做調(diào)整。如果首先選擇了芳香化酶抑制劑，患者就要考慮何時(shí)選用芳香化酶抑制劑，但如果用了之后五官科癥狀非常非常嚴(yán)重，通過處理也不能緩解的話，我想可以嘗試換用不同的芳香化酶抑制劑，還可以考慮換用雌激素受體的拮抗劑，包括他莫昔芬等等；另外特別要注意的是內(nèi)分泌治療要堅(jiān)持，要長(zhǎng)久地堅(jiān)持，內(nèi)分泌治療是要強(qiáng)調(diào)一定的時(shí)間，以前最早做臨床研究的時(shí)候覺得是不是內(nèi)分泌治療1年就足夠了，后來(lái)發(fā)現(xiàn)2年比1年好，再發(fā)現(xiàn)5年比2年還好，現(xiàn)在還有研究顯示，更長(zhǎng)的時(shí)間還可能使患者獲得更多的利益，我們目前認(rèn)為至少需要服用5年的內(nèi)分泌治療藥物，是否需要更長(zhǎng)的時(shí)間，不同的患者我們會(huì)進(jìn)行個(gè)體化處理。比如那些特別高危的絕經(jīng)的乳腺癌患者服用過5年的他莫昔芬，可以再用5年的芳香化酶抑制劑。要強(qiáng)調(diào)的就是要規(guī)則、及時(shí)地服用藥物，不要隨意間斷。

家庭醫(yī)生在線：就是說(shuō)起始時(shí)間點(diǎn)很重要，長(zhǎng)期堅(jiān)持也很重要。還有網(wǎng)友問，我選一個(gè)給王教授的問題，她說(shuō)她是替她媽媽問的，她媽媽已經(jīng)吃了三苯氧胺快3年了，也沒有什么特別的感覺，醫(yī)生現(xiàn)在建議她換瑞寧得，她想問問教授是不是可以？

王樹森：這個(gè)問題不能簡(jiǎn)單地回答可以或者不可以，首先要搞清楚她媽媽的情況，是不是絕經(jīng)后的患者，剛才已經(jīng)提到了，只有絕經(jīng)后的患者我們才會(huì)推薦使用芳香化酶抑制劑；如果根據(jù)絕經(jīng)的嚴(yán)格定義判定她已經(jīng)絕經(jīng)的話，有服用了3年的三苯氧胺了，沒有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，可以考慮換用瑞寧得治療。其實(shí)很多研究都證實(shí)，兩到三年的雌激素受體拮抗劑，包括三苯氧胺這一類藥物，然后再改換芳香化酶抑制劑，比單獨(dú)使用雌激素受體拮抗劑五年有更好的療效。如果她媽媽這種情況，我們判定是個(gè)絕經(jīng)后的患者，我建議她換瑞寧得這類芳香化酶抑制劑；但是如果還是一個(gè)絕經(jīng)前的患者，雌激素受體水平還比較高，繼續(xù)使用他莫昔芬。

家庭醫(yī)生在線：就是還是要看具體的情況。您剛才提到內(nèi)分泌治療需要堅(jiān)持5年這么長(zhǎng)的時(shí)間，這期間如果有其他的情況出現(xiàn)就需要定期的隨訪、定期的檢查和項(xiàng)目來(lái)監(jiān)測(cè)一些情況，這方面您是建議內(nèi)分泌治療的患者多久去醫(yī)院復(fù)查一次？

王樹森：其實(shí)是這樣，內(nèi)分泌治療一般要長(zhǎng)期服用，我們建議患者4-6個(gè)月隨診一次，見一下自己的主治醫(yī)生。要做哪些檢查，要根據(jù)她服用的一些藥物，絕經(jīng)前的患者服用他莫昔芬的話，他莫昔芬有子宮內(nèi)膜的副作用，可以導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增厚，這種患者每年至少做一次子宮內(nèi)膜檢查的彩超、B超，測(cè)定一下子宮內(nèi)膜的厚度；如果芳香化酶抑制劑的話，我們會(huì)建議做一次骨密度，看對(duì)骨質(zhì)丟失的影響情況。另外隨訪過程中，醫(yī)生還會(huì)看一下，患者是不是已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，如果對(duì)于保乳手術(shù)的患者，規(guī)則治療之后有復(fù)發(fā)，我們能夠早期發(fā)現(xiàn)，這些患者仍然有治愈的機(jī)會(huì)，因此這種隨訪是非常重要的，保乳的病人如果局部乳房再有腫塊復(fù)發(fā)的話，可以再接受全乳切除等等這些治療，對(duì)于局部的復(fù)發(fā)都可以考慮一些積極地局部的治療手段，患者仍然有非常好的治療機(jī)會(huì)；另外還要看看有沒有遠(yuǎn)處的轉(zhuǎn)移，乳腺癌最常見的是脖子部、肺、肝、腦、骨骼等等部位，我們要根據(jù)相應(yīng)的影像學(xué)檢查來(lái)判定患者是否有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，如果早期發(fā)現(xiàn)的話，患者還存在一些治療機(jī)會(huì)。所以監(jiān)測(cè)隨訪是非常重要的，一個(gè)是看一下內(nèi)分泌治療的藥物是否已經(jīng)產(chǎn)生了毒副反應(yīng)，另外就是了解一下患者是不是仍然處在無(wú)病生存的狀態(tài)。

家庭醫(yī)生在線：之前跟廖教授溝通的時(shí)候也提到芳香化酶抑制劑跟其他的藥物有些不同，那是用這類藥物的隨訪是不是更重要一些？

廖寧：其實(shí)我覺得隨訪不單是對(duì)于激素依賴的乳腺癌病人，對(duì)于所有乳腺癌病人，嚴(yán)密的隨訪都是需要的。目前根據(jù)美國(guó)和歐洲的指南，如果是浸潤(rùn)性的癌，每6個(gè)月隨訪一次是個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，在頭3年的復(fù)發(fā)高峰里，我們建議乳腺癌患者是3個(gè)月見專科醫(yī)生一次，在第4到第5年建議是6個(gè)月進(jìn)行一次隨訪，進(jìn)入術(shù)后的第6年，1年一次的術(shù)后隨訪是必須的。在這些間隔當(dāng)中需要做一些什么檢查，你的專科醫(yī)生會(huì)告訴你具體怎么做，包括一些血液的和特殊器官的檢查，這是非常重要的。因此我想并不是說(shuō)因?yàn)槟阍诜梅枷慊敢种苿┠愕碾S訪更需要，不能這么說(shuō)，應(yīng)該說(shuō)應(yīng)用芳香化酶抑制劑的病人對(duì)骨密度的跟蹤比其他類型的乳腺癌更為重要，也就是說(shuō)我在應(yīng)用芳香化酶抑制劑開始的時(shí)候，必須要測(cè)定一個(gè)骨密度的值，如果評(píng)分低于負(fù)2.5分，我們要補(bǔ)一個(gè)骨質(zhì)疏松的治療，才可以上芳香化酶抑制劑治療，如果在基線上是一個(gè)正常水平，可以放心地用芳香化酶抑制劑治療。

家庭醫(yī)生在線：主要就是考慮副作用的這些情況。

廖寧：對(duì)，主要是骨密度的情況。

家庭醫(yī)生在線：我們說(shuō)到腫瘤病人的時(shí)候經(jīng)常會(huì)說(shuō)到生活、生命質(zhì)量的問題，我們使用了內(nèi)分泌治療患者的生存質(zhì)量是不是比沒使用的高一些？有沒有這方面的比例？

王樹森：對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是最影響生活質(zhì)量的，無(wú)病生存狀態(tài)的生活質(zhì)量肯定是好的，但運(yùn)用了干預(yù)手段降低了復(fù)發(fā)率之后，生存質(zhì)量好的比例肯定是高于那些已經(jīng)有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況的，現(xiàn)在已經(jīng)有很多詳實(shí)的數(shù)據(jù)證實(shí)內(nèi)分泌治療是可以明顯降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率的。因此從整體的乳腺癌患者人群來(lái)說(shuō)，使用內(nèi)分泌治療第一可以降低復(fù)發(fā)率，提高治愈率，把可能發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的程度降低，從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，內(nèi)分泌治療提高了生命質(zhì)量。當(dāng)然，內(nèi)分泌治療的毒副反應(yīng)可能對(duì)患者的生存質(zhì)量有一些影響，但通過醫(yī)生適當(dāng)?shù)奶幚恚瑧?yīng)該說(shuō)使用這些藥物對(duì)患者生存質(zhì)量影響不是很大。

家庭醫(yī)生在線：我們剛才說(shuō)到復(fù)發(fā)的高危期是6到8年，那是不是過了8年就徹底安全了呢？也不用隨訪了，也不用治療了。您二位臨床上有沒有好多年甚至十幾年還復(fù)發(fā)的情況？

王樹森：其實(shí)乳腺癌是一種全身疾病，而且需要終身預(yù)防。剛剛提到前5年怎么隨訪、前3年怎么隨訪，隨訪的密度可能有差別，但對(duì)于一個(gè)乳腺癌患者來(lái)說(shuō)，5年以后甚至10年、15年以后的更長(zhǎng)時(shí)間都有復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的可能，所以說(shuō)適當(dāng)?shù)碾S訪還是必要的。

家庭醫(yī)生在線：那過了8年的高發(fā)期以后要多久隨訪一次？

王樹森：還是要一年一次。

廖寧：對(duì)。因?yàn)樗吘故莻€(gè)惡性腫瘤，一般我們專業(yè)的腫瘤科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我們以5年作為一個(gè)界限。但對(duì)于乳腺癌來(lái)說(shuō)，我們剛才提到這是個(gè)全身性的疾病，像我今天下午手術(shù)的病人，是10年前得的乳腺癌，當(dāng)時(shí)進(jìn)行了根治性的手術(shù)，而10年以后她的對(duì)側(cè)乳房長(zhǎng)了一個(gè)新的病灶出來(lái)，體檢中發(fā)現(xiàn)這個(gè)病灶只有一厘米，今天手術(shù)進(jìn)行了對(duì)側(cè)乳腺癌改良的根治手術(shù)，這是個(gè)10年的病人。在臨床當(dāng)中，我在法國(guó)進(jìn)修時(shí)的一個(gè)病人，她是一個(gè)激素依賴性乳腺癌，進(jìn)行了內(nèi)分泌治療，在術(shù)后的21年，發(fā)生了全身多發(fā)器官的轉(zhuǎn)移，最后也證實(shí)原發(fā)病灶是來(lái)自當(dāng)時(shí)的乳腺癌。當(dāng)然這種病人是非常少的，所以術(shù)后規(guī)范的隨訪針對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō)非常重要。但也不要造成太大的恐慌，造成太多的精神壓力也沒有必要。年初的時(shí)候在一個(gè)時(shí)裝雜志封面有一句話，我覺得非常好，很多女性可以分享，它說(shuō)“要把生命浪費(fèi)在美好的事物上”，所以輕松的生活，準(zhǔn)時(shí)地見你的專科醫(yī)生非常重要。

家庭醫(yī)生在線：就是說(shuō)我們既要把這個(gè)問題重視起來(lái)，但是過猶不及，也不要太過度地關(guān)注它。

王樹森：其實(shí)強(qiáng)調(diào)這種終身隨訪，重視高危期仍然是很重要的。乳腺癌30%的復(fù)發(fā)率一半以上在前五年已經(jīng)復(fù)發(fā)了，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率在下降，8年以后復(fù)發(fā)的比例是比較低的，患者如果度過了這兩個(gè)高峰期，復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)是少了很多，只是我們提示會(huì)存在復(fù)發(fā)的幾率，但是小了很多，患者不要太擔(dān)心。

家庭醫(yī)生在線：我們今天雖然是在談?lì)A(yù)防乳腺癌復(fù)發(fā)的問題，但是更多的網(wǎng)友更關(guān)心怎么預(yù)防乳腺癌的發(fā)生，特別是現(xiàn)在乳腺癌的發(fā)病越來(lái)越年輕。今天請(qǐng)二位在這里給我們提一些好的意見，特別是對(duì)年輕的白領(lǐng)女性，久坐不運(yùn)動(dòng)、生活習(xí)慣不是太好，給我們提一些預(yù)防的建議。

廖寧：我在門診和朋友當(dāng)中被經(jīng)常問到的就是這個(gè)問題。目前很多臨床研究，科學(xué)家們也在不斷地進(jìn)行臨床試驗(yàn)，希望可以找到一些預(yù)防癌癥、預(yù)防乳腺癌的方法，是不是可以吃一些藥物或者一些具體的方法可以預(yù)防乳腺癌？

目前只有兩個(gè)美國(guó)的臨床研究證實(shí)通過預(yù)防性的用藥是可以降低乳腺癌的發(fā)生的，但是絕經(jīng)后的女性才可以吃，一個(gè)是他莫昔芬，一個(gè)是雷洛昔芬，它可以把乳腺癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低50%。但是在中國(guó)目前這種情況下我們并不能測(cè)定你的基因是不是有突變、你是不是攜帶了一個(gè)易感的基因，對(duì)于沒有絕經(jīng)的女性來(lái)說(shuō)，如何預(yù)防乳腺癌，目前來(lái)說(shuō)確實(shí)沒有一個(gè)完整的答案。但是女性可以改變一些生活方式，包括目前肯定的因素就是經(jīng)常地漂染頭發(fā)，（染發(fā)劑）含有很多的化學(xué)物質(zhì)，當(dāng)你的染發(fā)頻率非常高的時(shí)候，乳腺癌的發(fā)生率相對(duì)增高；還有就是激素的應(yīng)用，包括現(xiàn)在運(yùn)用一些雌性激素使自己更年輕、更漂亮，我覺得必須在專科醫(yī)生的指導(dǎo)下運(yùn)用這些激素，不能濫用這些激素，這是非常重要的，包括避孕藥的服用，都要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下。

當(dāng)然生活習(xí)慣也非常重要，包括經(jīng)常熬夜、睡眠不足、休息不足，現(xiàn)在也有些報(bào)道經(jīng)常通宵熬夜的人發(fā)生惡性腫瘤的機(jī)會(huì)是比較高的。所以我覺得良好的生活習(xí)慣、樂觀的人生、保持漂亮的黑頭發(fā)、最自然的美，就可以免于乳腺癌。這是第一點(diǎn)，第二點(diǎn)我們不斷地提到乳腺癌的復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)，其實(shí)這只是很小的一部分人群，絕大部分的女性對(duì)怎么警惕乳腺癌的發(fā)生，要及早診斷乳腺癌，我們廣東省人民醫(yī)院乳腺科在這方面做了很多。剛才也提到如果是早期的乳腺癌、是I期的乳腺癌，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)就很低，根據(jù)來(lái)自瑞典的臨床研究，I期乳腺癌十年的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，接近99%的病人是生存的，如果0期的乳腺癌診斷就更有優(yōu)勢(shì)，不需要化療、不需要放療，可以保證10年、20年、30年的生命。所以我們呼吁每年進(jìn)行一次標(biāo)準(zhǔn)的乳腺檢查，當(dāng)你的乳腺癌跑出來(lái)，只有一毫米的時(shí)候，臨床醫(yī)生已經(jīng)幫你診斷了，你的預(yù)后就會(huì)非常好，就不需要擔(dān)心復(fù)發(fā)。在我們醫(yī)院原位癌的診斷是占乳腺癌新發(fā)病例的20%，這個(gè)在全國(guó)是坐在前列的，這是跟美國(guó)最好的腫瘤中心并列的一個(gè)相似的數(shù)據(jù)。所以每年常規(guī)的去有設(shè)備條件的醫(yī)院進(jìn)行乳腺的專科檢查，是非常重要的。

家庭醫(yī)生在線：：王教授再補(bǔ)充點(diǎn)？

王樹森：從專業(yè)角度說(shuō)我們有3級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防。一級(jí)預(yù)防是病因?qū)W預(yù)防，是針對(duì)病因來(lái)預(yù)防的，老百姓所講的預(yù)防是指的一級(jí)預(yù)防；二級(jí)預(yù)防就是早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療；三級(jí)預(yù)防就是對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的患者給予恰當(dāng)?shù)闹委煟M量提高治愈率，延長(zhǎng)患者的生存期，提高生活質(zhì)量。其實(shí)最最重要的當(dāng)然是一級(jí)預(yù)防，病因?qū)W預(yù)防，對(duì)于腫瘤來(lái)說(shuō)，它到底是為什么發(fā)生，目前醫(yī)學(xué)界并沒有完全搞清楚，但是流行病學(xué)往往會(huì)給我們一些提示。

如就乳腺癌來(lái)說(shuō)，哪些患者容易患乳腺癌，對(duì)于那些初潮早的（就是第一次月經(jīng)來(lái)的早的）、絕經(jīng)晚的、第一次生小孩的年齡比較大的，特別是那些終身未婚未育的人，發(fā)生乳腺癌的幾率比較高一些；另外對(duì)乳腺良性疾病的，比如有過良性增生的、纖維瘤的，發(fā)生乳腺癌的幾率可能會(huì)高一些；另外就是有家族史的，家里直系親屬，特別是年輕乳癌家族史的，就是一個(gè)高危的患者，我們?nèi)绻軓倪z傳學(xué)的角度進(jìn)行一些檢測(cè)的話，有基因突變的患者就是高危人群。當(dāng)然我們可以改變這些情況，比如不能太提倡晚婚晚育，終身未婚未育是會(huì)提高乳腺癌發(fā)生率；對(duì)于特別高危的患者，有家族史的，我們提倡，現(xiàn)在國(guó)外也在做有些可以預(yù)防性乳腺切除的，當(dāng)然醫(yī)生會(huì)慎重地做這種決定；還有為什么乳腺癌發(fā)生率那么高就是激素的替代治療，所以激素替代治療要慎重。

另外高危人群的二級(jí)預(yù)防也相當(dāng)重要，必須做這種定期檢查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，如果是一期的話治愈率是相當(dāng)高的；另外從生活習(xí)慣的角度，肥胖的可能會(huì)高一些，所以要合理膳食；另外心情也是非常重要的，即使已經(jīng)是高危人群，也不需要那么緊張，仍然要保持輕松的心態(tài)，根據(jù)專科醫(yī)生的意見做一些合理的措施。我想這些都是預(yù)防的方面。

家庭醫(yī)生在線：就是說(shuō)雖然我們不能一一針對(duì)這些發(fā)病原因去預(yù)防，但是保持良好的生活習(xí)慣、堅(jiān)持定期的規(guī)則檢查，有一個(gè)正確的態(tài)度去面對(duì)這種疾病，預(yù)防完全是可以做到的。今天非常感謝兩位教授做客我們的節(jié)目，如果您對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)方面還有什么疑問的話，一方面可以繼續(xù)關(guān)注家庭醫(yī)生在線，另一方面也可以直接到二位教授任職的醫(yī)院找醫(yī)生咨詢，廖寧教授任職于廣東省人民醫(yī)院乳腺中心，王樹森教授是中山大學(xué)腫瘤防治中心乳腺內(nèi)科的醫(yī)生，各位網(wǎng)友如果有需要的話請(qǐng)繼續(xù)跟我們保持聯(lián)系，再次感謝二位，我們下期節(jié)目再見。

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