關(guān)注含羥乙基淀粉類藥品的腎損傷及死亡率增加風(fēng)險

含羥乙基淀粉類藥品為血容量補(bǔ)充藥，主要用于預(yù)防和治療各種原因造成的低血容量。含羥乙基淀粉類藥品在我國已經(jīng)上市銷售使用多年，包括羥乙基淀粉20氯化鈉注射液、羥乙基淀粉40氯化鈉注射液、羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液和羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液等4個分子量產(chǎn)品。

原國家食品藥品監(jiān)督管理局已于2005年通報過低分子羥乙基淀粉的腎功能損害風(fēng)險。近期，歐盟、美國、加拿大等國外藥品管理部門就含羥乙基淀粉類藥品對特定健康條件患者的腎損傷及死亡率增高風(fēng)險陸續(xù)發(fā)布了多項風(fēng)險控制措施。國家食品藥品監(jiān)督管理總局針對其安全性問題再次進(jìn)行了分析和評估，并向廣大醫(yī)務(wù)人員和公眾發(fā)布此期藥品不良反應(yīng)信息通報，以促進(jìn)臨床安全、合理使用羥乙基淀粉類藥品。

一、特定健康條件患者的腎損傷、死亡率增高風(fēng)險及證據(jù)

國外多項研究和薈萃分析結(jié)果提示嚴(yán)重膿毒血癥患者使用羥乙基淀粉類藥品與晶體液相比較，死亡率和/或需要腎臟替代療法的腎損傷風(fēng)險增加。在一項多中心、平行、雙盲臨床試驗中，研究者將需要液體復(fù)蘇的ICU嚴(yán)重膿毒血癥患者隨機(jī)分為兩組，一組使用6% 羥乙基淀粉130/0.42氯化鈉注射液，另一組使用醋酸林格氏液，劑量為每日33ml/kg。主要觀察指標(biāo)為隨機(jī)分組90天后的死亡或終末期腎功能衰竭（依據(jù)腎透析）。804例患者參與了隨機(jī)分配，其中入組798例患者，兩組干預(yù)人群的基線特征相似。在第90天時，羥乙基淀粉130/0.42氯化鈉注射液組死亡率51%，林格氏液組死亡率43%，統(tǒng)計學(xué)顯示兩組結(jié)果有顯著性差異；每組均有1例患者出現(xiàn)終末期腎功能衰竭。在90天的觀察期內(nèi)，22%的羥乙基淀粉130/0.42氯化鈉組患者接受了腎臟替代療法（RRT），而林格氏液組占16%，兩組比較結(jié)果有顯著性差異；兩組發(fā)生嚴(yán)重出血的比例分別為10%和6%，兩組比較結(jié)果無顯著性差異。研究結(jié)果提示嚴(yán)重膿毒血癥患者使用羥乙基淀粉130/0.42氯化鈉注射液治療90天時死亡風(fēng)險及需要接受RRT治療的風(fēng)險增加。

歐洲藥品管理局建議含羥乙基淀粉藥品不再用于膿毒血癥、燒傷和重癥患者。美國在羥乙基淀粉類藥品的說明書中加入黑框警告，建議此類產(chǎn)品不再應(yīng)用于危重成人患者，包括敗血癥、收入ICU的患者。加拿大建議此類產(chǎn)品不再應(yīng)用于膿毒血癥患者、嚴(yán)重肝臟疾病患者和某些類型的腎功能損害患者。

二、國內(nèi)外藥品不良反應(yīng)監(jiān)測情況

2004年1月1日至2013年6月19日，國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測病例報告數(shù)據(jù)庫中共檢索到9例（占總報告0.3%）羥乙基淀粉類藥品的腎功能損害報告。其中5例患者原患慢性腎臟疾病，1例原患失血性休克。5例患者明確標(biāo)注使用的藥品為低分子羥乙基淀粉。不良反應(yīng)結(jié)果8例為好轉(zhuǎn)或痊愈，1例有后遺癥（原患慢性腎功能不全）。

所有羥乙基淀粉類藥品的不良反應(yīng)報告中，用藥原因主要為手術(shù)中或手術(shù)后補(bǔ)充血容量、失血性低血流量、腦梗塞、外傷、燒傷等；僅有1例（0.03%）用藥原因為感染性休克。

典型病例：患者男，70歲。因腹不全腸梗阻、高血壓病入院治療。2011年3月28日檢查腎功能正常。3月28日至30日連續(xù)3天使用羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉250ml靜滴。3月31日復(fù)查腎功能，尿素氮22.61mmol/L，肌酐395umol/L。停用羥乙基淀粉氯化鈉注射液，并給予護(hù)腎對癥治療，腎功能指標(biāo)逐漸下降，4月13日查腎功能，尿素氮8.59mmol/L，肌酐95umol/L。

截至2013年6月3日，WHO藥品不良反應(yīng)數(shù)據(jù)庫共檢索到羥乙基淀粉類藥品的不良反應(yīng)報告1196例，涉及不良反應(yīng)1962例次。泌尿系統(tǒng)損害100例次，包括急性腎衰竭、面部水腫、腎痛、血尿、無尿癥、腎病、蛋白尿、慢性腎衰竭、肌酐清除率降低、中毒性腎病、腎小管病、腎小管壞死、慢性進(jìn)展性腎衰竭、腎乳頭壞死、尿失禁。

三、建議

1.含羥乙基淀粉類藥品在特定健康條件的患者中存在著死亡率升高、腎損害及過量出血等風(fēng)險。醫(yī)務(wù)人員和患者應(yīng)充分重視含羥乙基淀粉類藥品的安全性問題，詳細(xì)了解禁忌癥、不良反應(yīng)、注意事項和相互作用。在治療前醫(yī)生應(yīng)詢問患者的既往病史（如嚴(yán)重膿毒血癥、肝腎功能障礙、凝血功能異常等），將可能存在的安全性隱患告知患者，在增加劑量或調(diào)整治療方案時，應(yīng)密切關(guān)注患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2.由于文獻(xiàn)資料提示在嚴(yán)重膿毒血癥患者中使用含羥乙基淀粉類藥品，可以增加死亡風(fēng)險；伴有腎功能損害、肝功能損害、凝血機(jī)制障礙等高危因素病人使用本品的風(fēng)險會增加；在接受心肺分流術(shù)的開胸手術(shù)患者可導(dǎo)致過量出血；因此醫(yī)務(wù)人員在使用此類產(chǎn)品時，應(yīng)根據(jù)患者的健康條件，權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。如在使用過程中患者出現(xiàn)腎功能異常、凝血機(jī)制異常等不良事件，應(yīng)及時處置。

3.藥品生產(chǎn)企業(yè)應(yīng)進(jìn)一步完善藥品說明書和標(biāo)簽中不良反應(yīng)、使用禁忌、注意事項等信息，并及時將含羥乙基淀粉類藥品的安全性信息及變更情況告知處方醫(yī)生，必要時對醫(yī)護(hù)人員開展使用本品的相關(guān)培訓(xùn)，提醒臨床醫(yī)生在使用時關(guān)注禁忌及慎用事項，合理使用本品。建議生產(chǎn)企業(yè)加強(qiáng)該產(chǎn)品上市后的安全性監(jiān)測，開展相應(yīng)的研究工作，采取有效措施最大限度地保障患者的用藥安全。

資料來源：國家食品藥品監(jiān)督管理總局