廖新波：從蜜蜂分巢看醫(yī)院規(guī)模效益

【前言】你知道蜜蜂為什么要分巢呢？如果知道了，可能你就會知道醫(yī)院規(guī)模并非越大越好。也許不少人不懂得蜜蜂的生物特性，而養(yǎng)蜂者非常之明白。如果你見到的蜂箱，一定不會很大，略比彼標準航空行李箱大點。蜜蜂是群居物種，但本身蜂群不會很大，一旦“坐大”，必定分巢。如果養(yǎng)蜂者任其繁殖分巢，其結(jié)果原蜂巢越來越“人少”，產(chǎn)能越來越弱；不分巢，不夠釀蜜的脾，蜂多就會發(fā)生內(nèi)亂，“打群架”。由于蜜蜂分巢是“1/2法”，第一次分巢就帶走1/2人馬，各自就過得當然很滋潤；第二次分巢，也是分走了原蜂巢的1/2，如此類推。因此，合理分巢是蜂農(nóng)考慮的首要問題。所以，蜂農(nóng)必須對蜂巢實行“計劃生育”，一是摘除過多的“王臺”，二是人工合理地“分割”，讓它們熟悉好各自的隊伍，最后分巢。從而達到不爭地盤，不內(nèi)訌，各自產(chǎn)蜜最大化！醫(yī)院的規(guī)模是否越大效益越好呢？

控制公立醫(yī)院擴張，由來已久，未見成效。反而政令不通，醫(yī)院越擴越大。據(jù)說，不超過3000床的沒有人看得起。有統(tǒng)計，超4000床的有31家，其中北上廣中，廣州僅有一家，4800張。超3000床的85家，廣東占了10家。從人口、GDP和政府財政，廣東都是第一名。然而，醫(yī)院是否越大越好呢？

我們先從央媒《新華日報》2021年7月18日頭版刊登一篇文章《徐醫(yī)附院創(chuàng)公立醫(yī)院改革新范式——砍掉2000張加床，找回一顆初心》， “初心”回歸成為了公立醫(yī)院改革的“新范式”和主題詞。公立醫(yī)院規(guī)模控制已經(jīng)奠定了今后醫(yī)院發(fā)展的“型”。

公立醫(yī)院無序的擴張總有一個止點，這個止點，與股票的“漲停”有不一樣?！皾q?！边€有漲的時候。而公立醫(yī)院3000以上的“漲”該休已！我個人認為正當時。像徐州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，這樣巨型的“航母”，主動削減了2000張床位，這是一個明智的舉措。而且今后3000床以上的醫(yī)院都面臨很多來自市場和政策壓力。我個人認為至少有八點值得大家去思考：

第一，醫(yī)院規(guī)模效應的問題。我很早就說過，醫(yī)院不是加工廠，也不是修理廠，不可能形成“不變”的流水線。醫(yī)院面對的個體，既是基因一致的，也有因環(huán)境的發(fā)生個體的變異。因而，醫(yī)院醫(yī)生的技術(shù)更具有經(jīng)驗性和個體差異性。其規(guī)模效益的最大化就必然有個“止蝕點”。自我控制床位，不僅僅符合醫(yī)療衛(wèi)生的規(guī)律，也是所有從事醫(yī)院管理的人明智的選擇。它與其他制造業(yè)不同，更何況其他服務業(yè)也沒有這么大規(guī)模體量。除非是游樂場。

規(guī)模不一定有效益。譬如一個醫(yī)院的病房多少才是合適，本來就有理論根據(jù)，實踐的經(jīng)驗。根據(jù)醫(yī)院規(guī)劃設(shè)計，要求每病區(qū)50左右最為合適。又譬如，大型設(shè)備的配置，也有一定的最佳配置數(shù)。也就是說，當達到最大的飽和量，就意味著第二 “病區(qū)”、第二套設(shè)備，第二套人員，或第二家醫(yī)院的配置重復出現(xiàn)，而不是利潤遞增。醫(yī)院的這些要求都是根據(jù)臨床安全和服務最優(yōu)化的角度著想的。大型醫(yī)院的投入成本大，不管是硬件設(shè)施、還是人力資源成本，都必比小型醫(yī)院大得多。大醫(yī)院“大醫(yī)生”不可能收治“低值”（簡單慢性?。┎∪恕?/p>

第二，大型醫(yī)院從管理上帶來的難度的問題。醫(yī)院越大，管理難度越高。不要說其他，就是一個難免的醫(yī)療糾紛引起的轟動會很大；一個“新冠”似的院內(nèi)交叉感染，帶來各方的問題都很多。醫(yī)院或科室與蜜蜂的生態(tài)特性是相似的。也許不少人不懂得蜜蜂的生物特性，而養(yǎng)蜂者非常之明白。蜜蜂本身蜂群不會很大，一旦“坐大”，必定分巢。分巢的開始時筑“王臺”。“王臺”多少也不是隨意由蜂王決定的，也許是根據(jù)“居住環(huán)境”決定，蜂多脾少，就沒有地方釀蜜、儲蜜。蜂多就會拉幫結(jié)派“打群架”。據(jù)說，這是真的！

第三，醫(yī)院擴張必定會造成地區(qū)性的人才高度虹吸。虹吸的結(jié)果不利于醫(yī)療下沉，也不利于人才的利用和流動。各類人才、或?qū)I(yè)人才過度集中在一個醫(yī)院里面，看似有利于學術(shù)的發(fā)展，其實問題還是很多的。尤其專業(yè)團隊之間的矛盾容易激發(fā)，這與醫(yī)生的職業(yè)特點有關(guān)。這就是我主張的“醫(yī)生工作室”，各流派都有存在的意義和作用。醫(yī)生培養(yǎng)在“大醫(yī)院”，但只要有合適的平臺，他發(fā)揮的作用更大。再用蜜蜂分巢做例子。一個蜂巢，不可以有兩個“蜂王”；蜂多，蜂王就會考慮分巢發(fā)展。因此每年春季左右，就要筑王臺，分巢，每次分巢，新王都是帶走自己熟悉的人馬。這是動物有益于發(fā)展的生物特性。這如同醫(yī)生工作團隊。

第四，規(guī)模過大病人看病更難了。試想一下在一個“醫(yī)療城”里面看病，帶來的困難有多大？水平交通和垂直交通就是一個問題。關(guān)鍵是，一個大醫(yī)院里并不一定找到合適的醫(yī)生。大醫(yī)院的醫(yī)生也沒有服務好合適的病人。

第五，規(guī)模過大，不利于國家提出的分級診療各項政策落實。國家大力發(fā)展縣級醫(yī)院和力推基層服務能力的提升。也投入大量資金打造適合醫(yī)療發(fā)展的平臺。一方面強基層，一方面“擴張”高地，基層不是給掏空了？相反，其他平臺建好了，服務能力提升了，很多防病治病的問題都基本可以解決了。大醫(yī)院“充數(shù)”的病人就少了。

第六，支付制度的強力推進，迫使醫(yī)院績效考核進入有新思維。如：DRGs和單病種收費，哪怕是按服務收費，大醫(yī)院都不可能再“大小通吃”。還有更加嚴厲的監(jiān)管措施，是患者或醫(yī)院不可能小病大治，掛床住院等，違規(guī)甚至違法行為大大減少。分類管理，也使醫(yī)院難以辦成養(yǎng)老院或健康管理中心。所以新的支付制度成功的標志，就是不該住院的，都在門診或基層解決了。

順便講一下，有些醫(yī)院開始有“創(chuàng)新思維”，把醫(yī)院更名為“健康管理醫(yī)院”，這不符合分層、分級管理。如果是這樣，《醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》就要徹底修改了。

第七，基層服務能力和服務質(zhì)量的提升，將給規(guī)模大的醫(yī)院帶來極大的沖擊。強基層也國家的醫(yī)改戰(zhàn)略，基層服務能力提升了，上送的病人就少了。再說，上送的病人多，政府的醫(yī)改工作就沒做好，是要問責的！縣級醫(yī)院的服務能力也不是床位不足的問題，而是服務能力和服務水平的問題。更有支付政策的支持的力度問題。

第八，互聯(lián)網(wǎng)和智慧醫(yī)療的強力推進，醫(yī)生的就業(yè)平臺多樣化。一個去中心化的預防、醫(yī)療、康復、養(yǎng)老的生態(tài)形成。就算是大醫(yī)院、醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等形式的業(yè)務都面臨向下看的趨勢?！跋蛳驴础保皇菣C構(gòu)的大小問題，而是服務平臺的能力問題。如果支付政策支持醫(yī)生多種平臺服務的，這種去中心化推進的速度就會更大。