醫療技術創新——助力乳腺癌患者重獲美好人生

手術+綜合治療：讓追求身體的完整性成為可能

中國乳腺癌發病的一個特殊性是患者年齡相對較輕——國外乳腺癌患病風險集中在絕經期，中國則出現在圍絕經期及絕經前。隨著乳腺癌治療手段的不斷豐富，乳腺癌患者可以有較長的生存期，而乳房對于女性又有著特殊意義，但患者知曉罹患癌癥后，在恐懼和強烈的求生欲望之下，往往將“保命”放在第一位，很難考慮到其他事情，但長期的臨床實踐讓醫生們能夠看到十幾二十年后患者對身體缺陷的遺憾，以及乳房全切手術對心理、生活的影響。

“乳腺癌的傳統治療方式是以手術為主，現在則是以手術為主的綜合治療。”鄒強教授說，以前的觀念認為要防止復發必須把乳房全部切掉，并大面積清掃淋巴結。現在乳腺癌早期診斷和全身綜合性治療日漸成熟，乳腺癌可以采用放化療，內分泌治療，還可從乳腺癌的基因改變入手，針對乳腺癌不同的基因和靶點，設計出抗體藥物來消滅腫瘤，通過靶向把化療藥物直接帶到腫瘤細胞內。

“我們希望通過化療藥+靶向藥物實現1+1大于2的效果。”鄒強教授說，還有一種癌癥治療理念是阻斷癌細胞的生長周期，“像人從孩子長大成人一樣，細胞的生長也是有周期的，如CDK4&6 抑制劑藥物就是以阻斷癌細胞生長周期為原理，讓腫瘤細胞發育停在某個階段，不再長大，以此阻斷腫瘤細胞增殖，抑制癌細胞的生長。CDK4&6 抑制劑+內分泌治療已經成為高危型乳腺癌患者推薦治療方式，提升了患者生存率和生存質量。”

綜合治療手段的出現讓乳腺癌的手術可以越做越小，不用全部切除手術也能達到一樣的治療效果，保乳手術也隨之進入臨床，讓乳腺癌患者追求身體的完整性成為可能。

保乳手術：科學體系下的專業判斷

保乳手術簡單理解是將乳腺腫瘤擴大切除但保留乳房，在此基礎上再疊加局部放療和全身的藥物治療。目前各種數據顯示，保乳手術基本可以達到乳房全切一樣的治愈率，而保留乳房對女性生理和心理的優勢是不言而喻的。金貽婷教授在國外學習期間發現，經醫生評估后，只要患者條件允許，“幾乎所有的患者都選擇了保乳手術和乳房重建手術，全切后不做任何處理的比例是少數。”金貽婷教授說。

保乳手術遇到的最大質疑是“切不干凈”，儲呈玉教授認為這是一個偽命題。“是不是能夠保乳并不是醫生的主觀看法。”儲呈玉教授說，“以我們科室為例，我們有完善的全程管理體系，在尊重患者意愿的前提下，經過一系列的檢測和評估，包括最先進的影像檢查，如全乳數字高清低輻射斷層掃描及斷層下三維立體定位鉬靶，乳腺磁共振，等等。綜合各方面的結果來判斷是否能夠保乳，‘安全第一’是前提。”

“我們和患者交代病情的時候，通常會得到‘我和家里人商量過了’，‘我和姐妹/同事商量過了’的結果。”鄒強教授說，老百姓對乳腺癌的認知往往來自于口口相傳或網絡，實際上已經滯后于現代醫療技術水平和治療方法的進展。盡管保乳手術的比例與很多因素相關，鄒強教授認為在技術已經不成問題的今天，需要醫生和媒體共同努力更新人們的理念。

“是不是能保乳是一個非常專業的意見。”儲呈玉教授說，“請相信您的主治醫生會用最專業角度來評估。乳腺癌的5年生存率在上海可以達到90%以上，希望患者能靜下心來，問一下自己的內心，到底愿不愿意保乳，想不想保乳，和醫生一起制定合理的治療策略。”

乳房重建：復雜術式下的“美、好、創傷小”

經過臨床嚴格篩選后，并不是每個患者都能進行保乳治療，“有三類情況是不能進行保乳手術的：第一是腫塊過大，占乳房比例高；第二是腫瘤位置在中央區，局部保乳達不到滿意的外形效果；第三是乳頭溢血。”金貽婷教授說，但也并不是絕對的，過大的腫瘤可以術前使用藥物治療讓腫瘤縮小，醫生通過手術技巧也可以讓中央區腫瘤進行保乳。

金貽婷教授和患者交代病情的時候，總是用一個她口中“不是太恰當但患者一聽就懂”的例子來比喻：蘋果黑了一塊，我們切掉黑色部分還要把周圍好的一圈也切掉，切的大了會出現一個窟窿（殘腔），如果殘腔占乳房體積的10%～20%可以直接縫合，超過20%就需要醫生額外用手術技巧來彌補殘腔。手術技巧大致為兩種：容積移位和容積替代。“容積移位類似于‘拆東墻補西墻’，把周圍組織帶著血管移到胸部；容積替代則更為復雜，需要醫生用高超的外科技巧來完成。”

對于不能保留乳房的患者，還可以進行假體植入與自體乳房重建。假體植入需要醫生手術切除時用外科手法做一個完美的囊袋包裹假體，還要與對側乳房達到對稱，達到形似。自體乳房重建則利用自身的組織，“比如將背部的皮瓣挪到胸前，或者在身體取下一塊完整的組織，像器官移植一樣需要在顯微鏡下進行血管縫合。”

乳房重建實際上給醫生增加了更多的責任和負擔，手術要兼顧美學，所有的手術方式都需要醫生經過長期的訓練、培養和學習曲線。“乳房重建也是在腫瘤根治的前提下開展的。”金貽婷教授補充道，這是因果的區別。

乳房重建手術是復雜且相對創傷較大的手術，鄒強教授要求團隊的所有醫生，要做到外科的極致，追求“精準的微創”，減少副損傷，“美、好、創傷小” 。

關注健康關注美：讓患者更加積極向上地面對生活

乳腺癌防治在全世界的理念是“關注健康，關注美”，女性可以大膽地追求身體的完整性。中國女性相對比較保守，理念的轉變并非一朝一夕，但隨著時代的發展，在技術成熟的前提下，臨床情況正在發生轉變。復旦大學附屬華山醫院甲乳外科近一、二十年來，從最初對個別患者開展保乳、乳房重建手術，到逐漸將兩種術式引入到日常臨床工作，“只要患者有可能、有需要，我們就會竭盡所能選擇適合患者的術式。”鄒強說。復旦大學附屬華山醫院甲乳外科邀請了眾多業界專家到醫院教學示范，學科帶頭人的決策重要，中年人的實踐重要，年輕人的學習動力也很重要，“此次進博會讓我們看到了中國全方面的蓬勃發展，我們強調保乳和重建并不是技術本身，同時對學科發展也至關重要，希望同仁們能夠一起將乳房重建率提升到國際水平。”

“乳腺癌攻克要倚重臨床前期的科學家開展深入機制的研究。”鄒強展望未來，除了手術+綜合治療外，患者的心理，醫療器械更迭，患者淋巴清掃后的上肢水腫問題等，都是醫生需要在未來關注和涉足的領域。鄒強教授認為今后全身治療占比會越來越重，“手術治療是把‘大本營’一鍋端，‘散兵游勇’則要靠藥物盯防，如細胞周期靶向藥物 CDK4&6 等大有可為，藥物+適當的手術治療，讓患者達到治愈，減少復發，推遲復發，或復發后也能獲得很好的生活質量。”乳腺癌的治療不斷追求更先進的科技，最恰當的治療，更小的創傷。

展望未來的同時，鄒強教授也希望乳腺外科醫生能夠關注當下，“盡我輩所能，用最小的風險，保留患者身體的完整度，讓患者更加積極向上地面對生活。”