張旭院士、葉定偉教授、邢念增教授：多方攜手，同心并力，共助前列腺癌患者安全、平穩(wěn)度過新冠難關(guān)

導語：近期，我國新冠疫情防控政策經(jīng)歷了一系列重大調(diào)整，疫情防控工作進入了新的階段。在新形勢下，國家政策以及臨床醫(yī)護都更加關(guān)注重癥高風險人群。前列腺癌患者多為老年患者，且大多免疫功能低下，屬于新冠感染重癥高風險人群。如何在新形勢下管理好前列腺癌患者，助力廣大患者安全、平穩(wěn)度過難關(guān)，是廣大泌尿外科醫(yī)生不得不面對的難題。

本文中，解放軍總醫(yī)院張旭院士，復(fù)旦大學附屬腫瘤醫(yī)院葉定偉教授，中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院邢念增教授，圍繞“新形勢下，前列腺癌患者的優(yōu)化管理策略”這一話題，高屋建瓴分享了寶貴意見。

疫情新形勢下 前列腺癌患者面臨嚴峻考驗

關(guān)于新冠重癥患者的預(yù)防，根據(jù)此前發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第九版）》，重癥新冠感染的高危因素包括高齡（60歲以上），伴有基礎(chǔ)疾病（如腫瘤、心腦血管疾病、慢性肺部疾病等），免疫功能缺陷等，可見腫瘤患者位列重癥新冠感染高危人群。然而不容忽視的是，腫瘤患者往往還同時伴有其他多個高危因素。

以前列腺癌為例，作為男性最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤之一，我國前列腺癌的發(fā)病率近年呈上升趨勢，平均發(fā)病年齡約為72.35歲（高齡）；另有數(shù)據(jù)顯示，40%的前列腺癌患者存在心腦血管疾病、糖尿病等慢性疾病（基礎(chǔ)疾病）；前列腺患者由于疾病及治療原因，往往處于免疫抑制狀態(tài)（免疫功能缺陷）。以上信息都在說明，面對新冠感染，前列腺癌患者面臨著相較于健康人群更為嚴峻的考驗，臨床醫(yī)生需要給予前列腺癌患者更多的愛護。

下面以“未陽”、“已陽”、“陽康”作為區(qū)分，為這三類前列腺癌患者給予疫情期間的特殊指導。

“未陽”患者：加強疫苗接種，優(yōu)化治療路徑

接種疫苗一直以來都是公認降低新冠感染風險的最有效方法。國務(wù)院應(yīng)對新型冠狀病毒感染疫情聯(lián)防聯(lián)控機制綜合組發(fā)布的《關(guān)于對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”的總體方案》也指出，未來要加快提高疫苗加強免疫接種覆蓋率。

對于腫瘤患者，最新發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎疫情期間實體腫瘤患者防護和診治管理相關(guān)問題中國專家共識（2022版）》（下文簡稱《共識》）指出，實體惡性腫瘤患者新冠病毒感染風險、感染后的重癥率及死亡率均高于正常人群，更需疫苗防護。在綜合評價患者身體狀態(tài)、免疫功能及病情后，應(yīng)鼓勵患者積極接種新冠疫苗，建議足量、足療程、按照推薦劑量和劑次完成。前列腺癌患者也不例外。

除了積極接種疫苗外，“未陽”前列腺癌患者的管理流程也需進一步優(yōu)化。醫(yī)生應(yīng)當建議患者減少線下就醫(yī)次數(shù)，充分利用日間診療、網(wǎng)絡(luò)問診、門診訪視等資源，優(yōu)化管理流程，維持總體療效，降低腫瘤患者新冠病毒感染風險。

在前列腺癌治療方案的選擇上，盡量選擇口服藥物居家治療方案，優(yōu)選療效確切、不良反應(yīng)可控，尤其是藥物相互作用風險較低的藥物，為感染新冠后留出用藥機會。

“已陽”患者：關(guān)注藥物相互作用，謹慎選擇聯(lián)用藥物

對于已經(jīng)感染新冠的前列腺癌患者來說，醫(yī)生需要兼顧前列腺癌治療和新冠感染治療。就當前臨床常用、可及的新冠感染治療藥物來說，兩類疾病治療藥物間的相互作用是尤其要關(guān)注的重點。

? 新冠抗病毒藥物與抗腫瘤藥物的相互作用

在“保健康 防重癥”的總體工作目標之下，醫(yī)學界也針對性地推出諸多舉措。其中，小分子抗病毒藥物Paxlovid的使用成為社會各界關(guān)注的熱點之一。該藥物是國內(nèi)外新冠防控相關(guān)“指南”一致推薦的抗病毒藥物，在我國也成功獲批用于伴有進展為重癥高風險因素的輕至中度新冠感染成人患者。

在新形勢下，隨著Paxlovid在我國臨床中的應(yīng)用逐漸增加，其較為顯著的藥物相互作用也受到越來越多的關(guān)注。根據(jù)Paxlovid說明書，包括阿帕他胺、色瑞替尼、伊布替尼在內(nèi)的多種抗腫瘤藥物，在與Paxlovid聯(lián)用時均會由于利托那韋對 CYP3A的抑制作用而升高血清濃度，進而可能導致不良反應(yīng)發(fā)生率的增加，對前列腺癌患者來說，阿帕他胺可導致利托那韋的暴露量降低以及病毒學應(yīng)答的潛在喪失，并可能導致嚴重不良事件的發(fā)生，包括癲癇發(fā)作，因此不建議阿帕他胺與Paxlovid聯(lián)用。從機制來看，Paxlovid是利托那韋和奈瑪特韋兩種成分的組合包裝，而利托那韋是P450酶 3A4的抑制劑，2C9和2C19的誘導劑，也是 P糖蛋白抑制劑，與多種藥物存在相互作用 。因此，服用以上藥物的腫瘤患者應(yīng)當注意，避免與Paxlovid同時服用。

對于前列腺癌患者來說，如果感染新冠且需要服用Paxlovid，可優(yōu)選藥物相互作用更少的藥物，如達羅他胺等。加拿大泌尿外科協(xié)會推出的“關(guān)注潛在藥物相互作用”的文件顯示，與達羅他胺存在相互作用的藥物數(shù)量遠低于其他同類型藥物，約為阿帕他胺的1/98。

? 解熱鎮(zhèn)痛藥物亦需要關(guān)注藥物相互作用

盡管重癥的預(yù)防是當下疫情防控的重點，也是前列腺癌患者更為關(guān)注的問題，但在臨床中仍有部分前列腺癌患者在感染新冠后病情穩(wěn)定，癥狀輕微，綜合權(quán)衡后選擇僅以解熱鎮(zhèn)痛類常規(guī)藥物來應(yīng)對新冠感染。然而對于這部分患者來說，仍不可忽視藥物相互作用的潛在風險。

對于臨床常用的兩大類解熱鎮(zhèn)痛藥：布洛芬和對乙酰氨基酚，由于二者同時服用可能增加不良反應(yīng)風險，因此多部國內(nèi)外指南不建議患者同時服用，對于前列腺癌患者來說更應(yīng)謹慎。

對于解熱鎮(zhèn)痛藥物與前列腺癌抗腫瘤藥物的聯(lián)合用藥，由于布洛芬主要通過CYP2C9通路代謝，而阿帕他胺與此類藥物聯(lián)合用藥時可能會降低聯(lián)用藥物的血藥濃度，因此會影響退熱效果。

在制訂前列腺癌治療方案時，除了要考慮藥物相互作用外，抗腫瘤治療與新冠感染疾病特征的影響也是核心考量要素之一。放化療由于可抑制免疫，因此在感染新冠后建議暫停，待轉(zhuǎn)陰后再重啟，或在醫(yī)生指導下使用。靶向治療、內(nèi)分泌治療等對免疫功能影響很小，即使感染也可繼續(xù)使用；激素類藥物由于普遍存在的免疫抑制效果，在新冠感染前列腺癌患者中也應(yīng)避免使用，如阿比特龍+潑尼松的聯(lián)合治療方案等。

綜上，針對“已陽”前列腺癌患者，既要密切關(guān)注新冠藥物與抗腫瘤藥物之間的相互作用，也需關(guān)注新冠感染患者的身體狀況對于抗腫瘤治療方案選擇的影響。臨床可盡量選擇藥物作用少、能夠安全用于“已陽”患者的藥物，如達羅他胺。

“陽康”患者：個體化考量重啟治療時機，加強不良反應(yīng)一級預(yù)防

盡管“已陽”前列腺癌患者可選用安全性好的藥物，在感染期間繼續(xù)抗腫瘤治療。但仍有部分患者因綜合因素，不得不暫停了抗腫瘤治療。對于這部分患者來說，在“陽康”后重啟治療是不容置喙的，但何時重啟還需要考量。建議在相關(guān)癥狀完全緩解、新冠病毒核酸檢測陰性（連續(xù)2次，間隔24h）時，可考慮重啟抗腫瘤治療，但需要對患者進行個體化討論，充分評估抗腫瘤治療指征、治療目標以及治療耐受性等因素。

需要提醒的是，“陽康”前列腺癌患者重啟抗腫瘤治療后，在腫瘤本身相關(guān)并發(fā)癥或治療相關(guān)不良反應(yīng)處理通用原則基礎(chǔ)上，還應(yīng)適當加強一級預(yù)防處理措施，減少上述情況導致的非預(yù)期就醫(yī)需求。

結(jié)語：自新冠疫情爆發(fā)以來，我國始終堅持人民至上、生命至上，全國人民同心抗疫、堅韌奉獻，創(chuàng)造了人類同疾病斗爭史上的防控奇跡。在當前新冠疫情防控的新階段，面對重癥高風險的前列腺癌患者，更加需要醫(yī)護攜手，在前列腺癌管理路徑、用藥選擇方面做出科學決策，優(yōu)化管理流程，降低“未陽”患者感染風險。綜合權(quán)衡新冠治療藥物和前列腺癌治療藥物，規(guī)避“已陽”患者藥物相互作用風險。個體化考量多方因素，為“陽康”患者及時重啟抗腫瘤治療。多方攜手，多措并舉，共同助力前列腺癌患者安全、平穩(wěn)度過難關(guān)。

最后，向所有奮戰(zhàn)在抗疫一線的醫(yī)務(wù)工作者們致敬！

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