從評估到綜合康復(fù)，昏迷患者的“喚醒”之路

15歲的阿正（化名）因腦出血陷入昏迷，為了“喚醒”他，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科團(tuán)隊(duì)為他“量身打造”詳細(xì)評估-綜合康復(fù)的治療方案。在團(tuán)隊(duì)的專業(yè)治療和悉心照護(hù)下，僅用2周，阿正便可以穩(wěn)定執(zhí)行簡單指令，逐漸“蘇醒”，迎來康復(fù)希望。

突發(fā)意識不清，15歲少年腦出血陷入昏迷

約1個月前，阿正因?yàn)橥话l(fā)的意識不清被家人送到醫(yī)院。接受頭顱CT檢查后，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)阿正“右側(cè)顳頂葉、右側(cè)基底節(jié)有高密度影”這意味著阿正的顱內(nèi)可能形成了一個血腫，進(jìn)而形成了腦疝。情況十分危急，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診團(tuán)隊(duì)為阿正做了“神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合纖維鏡內(nèi)血腫清除術(shù)+顱骨去骨瓣減壓術(shù)”治療，復(fù)查頭顱CT又發(fā)現(xiàn)了“右側(cè)顳頂葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫破入腦室，中線結(jié)構(gòu)稍左偏”的新情況。再行“顱內(nèi)血管急性切除術(shù)+腦內(nèi)血腫清除術(shù)”后，阿正的情況暫時(shí)穩(wěn)定下來，但卻陷入了昏迷狀態(tài)，接受止血、脫水、抗炎、抗感染、鎮(zhèn)痛、預(yù)防癲癇發(fā)作、營養(yǎng)神經(jīng)、氣管切開等治療后，阿正家里人帶著他轉(zhuǎn)院到中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，希望能讓年輕的阿正蘇醒過來。

入院時(shí)，阿正的格拉斯哥昏迷量表評分為8T分（8分以下為昏迷，分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重），昏迷恢復(fù)量表修訂版評分7分。康復(fù)醫(yī)學(xué)科副主任伍少玲教授介紹，此時(shí)的阿正屬于“微意識狀態(tài)”，有自發(fā)睜眼和睡眠覺醒周期，在氣管切開狀態(tài)下，阿正沒有發(fā)音反應(yīng)，但對他的肢體進(jìn)行疼痛刺激時(shí)有回縮。此外，阿正還有雙側(cè)瞳孔不等大的癥狀，右側(cè)瞳孔對光反射遲鈍。

怎么幫阿正“醒過來”？團(tuán)隊(duì)決定先采取系列評估措施，助無法“開口”描述病情的阿正找到合適的“喚醒之路”。

評估+綜合康復(fù)，2周治療成功喚醒昏迷少年

醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)開展昏迷患者評估工作的許珍醫(yī)師介紹，對于像阿正這樣的意識障礙患者，團(tuán)隊(duì)通常會為他們開展包括臨床行為學(xué)評估、腦電圖、功能性近紅外光譜成像技術(shù)和聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位在內(nèi)的系列專業(yè)評估。

“臨床上，我們常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）和昏迷恢復(fù)量表修訂版（CRS-R）評估昏迷的嚴(yán)重程度。GCS評分得分范圍為3~15分，得分越高表示意識狀態(tài)越好，測試項(xiàng)目包括睜眼反應(yīng)（E）、語言反應(yīng)（V）、運(yùn)動反應(yīng)（M）。CRS-R量表由6個分量表組成，得分范圍為0~23分，得分越高表示意識障礙程度越輕。”許珍醫(yī)師介紹。

腦電圖可即時(shí)反映患者的腦功能變化，醫(yī)生用特定的刺激了解大腦認(rèn)知過程的電生理變化，是評價(jià)意識障礙患者預(yù)后的重要工具。結(jié)合功能性近紅外光譜成像技術(shù)，醫(yī)生可實(shí)時(shí)觀察和評估刺激對大腦皮層活動的影響。另外，聽覺誘發(fā)電位反映腦干聽覺傳導(dǎo)通路的功能狀態(tài)，對疾病定位診斷也具有參考價(jià)值。

昏迷患者的評估（a：功能性近紅外光譜成像技術(shù)評估；b：腦電圖評估）

了解了阿正的詳細(xì)情況后，團(tuán)隊(duì)開始為他開展綜合促醒治療。伍少玲教授介紹，促醒治療方案包括以下12個措施：

1、被動運(yùn)動：通過被動活動患者四肢關(guān)節(jié)，可以幫助維持和增加關(guān)節(jié)的活動度，防止關(guān)節(jié)僵硬和攣縮的發(fā)生，減少肌肉萎縮。被動關(guān)節(jié)活動還可促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈血栓形成。

2、站立訓(xùn)練：站立訓(xùn)練有助于改善心血管系統(tǒng)功能。通過站立，重力的作用可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，并增強(qiáng)心臟功能。站立有助于維持和增強(qiáng)下肢肌肉力量和耐力，防止肌肉萎縮，還可以激活神經(jīng)通路，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

3、體位擺放：定期更換體位可以減少局部皮膚和組織長時(shí)間受壓，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。定期改變體位以避免關(guān)節(jié)長時(shí)間處于同一姿勢，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和攣縮。

4、感官刺激：通過刺激視覺、聽覺、觸覺、嗅覺和味覺，可以促進(jìn)神經(jīng)通路的重建和強(qiáng)化。定期的感官刺激活動可以幫助改善認(rèn)知障礙，提高認(rèn)知功能水平。

5、視覺刺激：使用明亮的顏色、圖像和光線變化來刺激視覺，幫助改善視覺認(rèn)知和注意力。

6、聽覺刺激：通過播放音，促進(jìn)情感表達(dá)和心理放松。環(huán)境音效（如自然聲音、白噪音）可以幫助提高聽覺敏感性和舒適度。

7、觸覺刺激：按摩、觸摸和溫?zé)岑煼梢源碳てつw感受器，促進(jìn)血液循環(huán)和肌肉放松。

8、高壓氧治療：促進(jìn)腦組織的氧合和修復(fù)，改善神經(jīng)功能，有助于改善認(rèn)知功能和運(yùn)動能力。

9、針灸治療：針灸具有醒腦開竅、改善大腦的血液循環(huán)、促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)與再生以及解除大腦皮層抑制的作用。

10、物理因子療法：中頻脈沖電刺激可以幫助患者恢復(fù)肌肉力量、增加關(guān)節(jié)活動度和促進(jìn)神經(jīng)再生。中頻脈沖電刺激可以放松緊張的肌肉，緩解痙攣。通過調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的活動，電刺激可以有效減輕因神經(jīng)損傷或其他原因?qū)е碌募∪獐d攣。

11、納米治療波： 納米波具有抗炎作用，可以減少肺部炎癥反應(yīng)。通過抑制炎癥因子的釋放和活性，納米波治療能夠減輕肺部炎癥，緩解癥狀，改善肺功能。

12、無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控治療：包括三叉神經(jīng)電刺激、正中神經(jīng)電刺激。

昏迷患者的治療（a：被動運(yùn)動；b：視覺刺激；c：電動起立床；d：高壓氧；e：三叉神經(jīng)電刺激）

經(jīng)過住院兩周康復(fù)治療，阿正有了明顯的好轉(zhuǎn)，脫離微小意識狀態(tài)，GCS評分由入院時(shí)的8T增加到10T，CRS-R評分由7分增加到18分，可自發(fā)睜眼、能注意，也能穩(wěn)定執(zhí)行簡單指令，促醒效果明顯，花季少年正逐步恢復(fù)往日的神采。

結(jié)合多模態(tài)評估，團(tuán)隊(duì)獨(dú)創(chuàng)新型促醒療法

伍少玲教授介紹，意識障礙（DOC）是指覺醒水平或意識內(nèi)容的改變，是腦功能活動障礙的核心特征。慢性意識障礙（pDOC）是病程超過28天的意識喪失狀態(tài)，主要包括昏迷、植物狀態(tài)/無反應(yīng)覺醒綜合征和微意識狀態(tài)。

pDOC患者的預(yù)后評估以及促醒治療都是非常具有挑戰(zhàn)性的問題。DOC患者預(yù)后的準(zhǔn)確評估有助于治療方案的制定、家屬的合理決策。近年來，隨著神經(jīng)電生理、神經(jīng)影像學(xué)及生物標(biāo)志物研究的進(jìn)步，多模態(tài)評估方法被越來越推崇用于評估DOC患者預(yù)后。

pDOC患者的促醒治療目前尚缺乏確切而有效的治療方法。目前國內(nèi)專家共識推薦的DOC患者治療措施包括藥物治療（如金剛烷胺、唑吡坦、溴隱亭等）、高壓氧、神經(jīng)調(diào)控治療等。

三叉神經(jīng)電刺激作為一種無創(chuàng)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，可通過激活下丘腦外側(cè)核及三叉神經(jīng)脊束核促進(jìn)下丘腦神經(jīng)肽的釋放產(chǎn)生促醒作用。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院康復(fù)科馬超教授團(tuán)隊(duì)于2018年首次提出將三叉神經(jīng)電刺激應(yīng)用于意識障礙患者促醒治療，并于2019年在Brain Stimulation成功報(bào)道一例三叉神經(jīng)電刺激治療促進(jìn)昏迷患者蘇醒的病例。此外，馬超教授團(tuán)隊(duì)通過RCT（臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)）研究發(fā)現(xiàn)，三叉神經(jīng)電刺激治療聯(lián)合常規(guī)康復(fù)治療措施在治療后1個月和2個月的格拉斯哥昏迷量表評分和昏迷恢復(fù)量表修訂版評分均顯著增加并且意識改善效果優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療措施，為pDOC患者促醒治療提出了新方向。