飛蚊癥突然加重警惕視網(wǎng)膜脫落

　　根據(jù)臨床所見(jiàn)，診斷并非十分困難，但周邊部范圍較小的淺脫離，往往易于漏診，尤其是極周邊部的脫離，直接檢眼鏡無(wú)法查到，必須用雙眼間接檢眼鏡或三面鏡加鞏膜壓迫反復(fù)仔細(xì)檢查后才能確定。

　　查到視網(wǎng)膜裂孔不僅為診斷原發(fā)性脫離的根據(jù)，也是手術(shù)能否成功的鍵。因此如何能準(zhǔn)確無(wú)遺漏地發(fā)現(xiàn)所有裂孔，十分重要。大約有80%的裂孔發(fā)生眼底周邊部。其中顳上側(cè)最多，顳下側(cè)次之，鼻上側(cè)更次之，鼻下側(cè)最少。當(dāng)脫離隆起較高時(shí)，這些周?chē)?guó)部裂孔常被遮掩，必須從各個(gè)角度詳細(xì)尋找，必要時(shí)加壓包扎雙眼，使患者靜臥數(shù)日，待視網(wǎng)膜略有平復(fù)后再行檢查。視網(wǎng)膜脫離面較大、隆起度高者往往存在數(shù)個(gè)裂孔。除注意脫離區(qū)外，也應(yīng)注意未脫離或脫離不明顯部位，尤以上方裂孔，因液體下沉，裂孔處不一定見(jiàn)到脫離。視網(wǎng)膜脫離位置及形態(tài)，往往也有助于裂孔尋找，眼底上方脫離，裂也總是在上方脫離區(qū)內(nèi)；下方脫離，如果脫離呈半球狀隆起，裂孔可能在其正上方，如果是廣泛性脫離，裂孔可能在脫離離區(qū)上方邊緣較高一側(cè)的上方，如果兩側(cè)基本相同，則裂孔常在其下方周邊處。

　　患者在主訴有時(shí)亦能提供一些尋找裂孔的線(xiàn)索。視野中暗點(diǎn)及閃光幻覺(jué)最先的位置，與之相對(duì)應(yīng)處往往是裂孔所在部位。

　　脫離區(qū)的小裂孔，應(yīng)與視網(wǎng)膜脫離面的出血點(diǎn)注意區(qū)別。在用裂隙燈檢查得到的范圍內(nèi)兩者易于分離。周邊部則比較困難，甚至相當(dāng)困難，必須在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)觀察才能鑒別。

　　1、癥狀及視功能檢查所見(jiàn)

　　（1）中心視力損害：因視網(wǎng)膜脫離的部位及范圍而異。后極部脫離時(shí)視力突然顯著下降，周邊部脫離初時(shí)對(duì)中心視力無(wú)影響或影響甚小。只有脫離范圍擴(kuò)展到后極部時(shí)，才出現(xiàn)中心視力障礙。

　　（2）變視癥：發(fā)生于或周邊部脫離波及后極部而發(fā)生淺脫離時(shí)，除中心視力下降外，還有視物變形、變小等癥狀。

　　（3）飛蚊癥：見(jiàn)于多種原因引起的玻璃體混濁。當(dāng)飛蚊癥突然加重時(shí)，應(yīng)注意是否為視網(wǎng)膜脫離的前驅(qū)癥狀。

　　（4）閃光幻覺(jué)：是視網(wǎng)膜脫離最重要的癥狀，可為脫離的先兆，玻璃體變性與視網(wǎng)膜有病理性粘連者，在眼球轉(zhuǎn)動(dòng)玻璃體牽引激惹視細(xì)胞而產(chǎn)生閃光感。如閃光感持續(xù)存在并固定于視野中的某一部位時(shí)，應(yīng)警惕視網(wǎng)膜脫離于近期內(nèi)發(fā)生。閃光感也可出現(xiàn)于已有視網(wǎng)膜脫離的患者，是由液化了的玻璃體自裂孔進(jìn)入神經(jīng)上皮層下刺激視網(wǎng)膜細(xì)胞所引起。

　　（5）視野改變：周邊部視網(wǎng)膜脫離，患者可以感到病變對(duì)側(cè)相應(yīng)部位的陰影或視野缺損，但顳側(cè)視網(wǎng)膜脫離時(shí)，其鼻側(cè)視野缺損恰好在雙眼視野范圍內(nèi)，有時(shí)不為患者所覺(jué)察，在視野檢查時(shí)始被發(fā)現(xiàn)。

　　視網(wǎng)膜脫離是神經(jīng)上皮層的脫離，因營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)問(wèn)題視細(xì)胞首先損害，視細(xì)胞損害，首先影響藍(lán)色覺(jué)。正常眼的藍(lán)色視野大于紅色視野，在視網(wǎng)膜脫離眼用白、藍(lán)、紅三種視標(biāo)檢查視野，脫離相應(yīng)區(qū)不僅有形視野缺損，還以發(fā)現(xiàn)藍(lán)色、紅色視野交叉。

　　2、眼壓　早期脫離面積不大者，眼壓正常或偏低，隨脫離范圍擴(kuò)大而下降，超過(guò)一個(gè)象限者，眼壓顯著降低，甚至不能用眼壓計(jì)測(cè)到。眼壓之所以下降，可能與視網(wǎng)膜脫離眼的流體動(dòng)力學(xué)有關(guān)。眼球后部存在著經(jīng)后房、玻璃體、視網(wǎng)膜裂也至神經(jīng)上皮層下間隙、經(jīng)色素上皮轉(zhuǎn)運(yùn)、再由脈絡(luò)膜血管系統(tǒng)排出眼外的房水的錯(cuò)向流動(dòng)。

　　3、裂隙燈顯微鏡及檢眼鏡檢查所見(jiàn)　眼球前節(jié)一般正常。前房可以略深。脫離日久者，引起葡萄膜輕微的炎癥反應(yīng)，房水Tyndall現(xiàn)象弱陽(yáng)性，角膜后有棕色點(diǎn)狀沉著物。

　　玻璃體混濁和液化，在原發(fā)性脫離眼必然存在。此種改變?cè)诹严额?lèi)顯微鏡光切面下更為清楚。液化腔呈無(wú)結(jié)構(gòu)的光學(xué)空間。液體腔與腔之間，有玻璃體支架組織脫水萎縮而形成絲絹樣混濁。有時(shí)液體腔內(nèi)及絲絹樣混濁昨有棕色或灰白色的混濁小點(diǎn)。液化腔逐漸擴(kuò)大并相互融合，液化的玻璃體穿過(guò)外界面進(jìn)入視網(wǎng)膜前與玻璃體外界面之間，成為玻璃體脫離。因位置不同有前、上、側(cè)、后脫離數(shù)種。其中上脫離、后脫離與視網(wǎng)膜脫離的關(guān)系最為密切。玻璃體脫離時(shí)，常有玻璃體與視網(wǎng)膜面不等程度病理性粘連，稱(chēng)為不完全脫離，粘連處往往因牽引而導(dǎo)致視網(wǎng)膜裂孔。裂隙燈光切面檢查，玻璃體脫離處界面呈不均勻的紗幕樣混濁。后脫離時(shí)，在脫離的玻璃體后界面，可見(jiàn)一灰白色環(huán)形玻璃體后界面裂孔。此環(huán)形混濁為玻璃體與視盤(pán)周緣粘連處撕裂脫離而成。歷時(shí)較久呈半月形或不規(guī)則形，亦可聚縮成一個(gè)不透明團(tuán)塊。

　　上述玻璃體的各種病變?cè)谥毕耒R下亦能見(jiàn)到。但不如裂隙燈顯微鏡檢查清晰、層次分明而有立體感。

　　直接檢眼鏡下，視網(wǎng)膜脫離而呈波浪狀、隆起，隨眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而波狀飄動(dòng)。新鮮的脫離神經(jīng)上皮層及其下積液透明，可透見(jiàn)色素上皮層下黃紅色或淡紅色脈絡(luò)膜色澤，但看不清脈絡(luò)膜紋理。爬行起伏于脫離面的視網(wǎng)膜血管成遮光體，呈暗紅色線(xiàn)條，不易分清動(dòng)靜脈，有時(shí)還能見(jiàn)到與視網(wǎng)膜血管一致的血管投影。脫離時(shí)間較長(zhǎng)，神經(jīng)上皮層呈半透明的石蠟紙樣。脫離的動(dòng)靜脈可以辨別。更長(zhǎng)期的陳舊性脫離，神經(jīng)上皮層下積液，亦因脈絡(luò)膜滲出反應(yīng)，纖維蛋白增多，成淺棕色粘稠液，神經(jīng)上皮層后面有黃白色點(diǎn)狀沉著物。

　　裂孔往往見(jiàn)于視網(wǎng)膜脫離處，1～數(shù)個(gè)。眼底顳上側(cè)是裂孔的好發(fā)部位，但因重因關(guān)系，積液下沉。裂孔處反而呈淺脫離或不見(jiàn)脫離。

　　相接檢眼鏡在瞳孔充分散大及轉(zhuǎn)動(dòng)眼位后可檢查到70o以?xún)?nèi)眼底。因此在70o以外的周邊部裂孔不易發(fā)現(xiàn)，需用雙眼間接檢眼鏡檢查，必要時(shí)還需加用鞏膜壓迫器。亦可在裂隙燈顯微鏡下用三面鏡檢查及加用鞏膜壓迫器以檢鋸齒緣附近及睫狀體平坦部裂孔或視網(wǎng)膜與玻璃體基底部的一些變性改變。

　　4、視網(wǎng)膜裂孔 從理論上說(shuō)，原發(fā)性脫離應(yīng)100%見(jiàn)到裂孔，但臨床上由于種種原因，迄今，雖然檢查方法有了很大進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)率亦僅為90%左右。

　　位于眼底70o范圍以?xún)?nèi)的裂孔比70o以外周邊部的裂孔易于發(fā)現(xiàn)；大裂也比小裂孔易于發(fā)現(xiàn)。小裂孔常在視網(wǎng)膜血管附近，與出血斑容易混淆，需反復(fù)多次仔細(xì)觀察才能鑒別。

　　圓形裂孔較多見(jiàn)，位于黃斑部者稱(chēng)黃斑部裂孔已于前文介紹。亦可位于周邊眼底，單個(gè)或多個(gè)簇狀聚合，也可為散在性。邊緣銳利，由囊樣變性引起者，裂孔前不能見(jiàn)到與其大小相應(yīng)的膜樣蓋瓣。上玻璃體粘連牽引起者，可以見(jiàn)到蓋瓣（撕脫的神經(jīng)上皮層）。

　　馬蹄形或其類(lèi)似裂孔，如新月形、舌形、張口形等裂孔，最多見(jiàn)，約占所有裂孔性視網(wǎng)膜脫離的25%～68%，其中尤以單個(gè)裂孔為多見(jiàn)。馬蹄形等類(lèi)似形成的裂也均由玻璃體牽拉視網(wǎng)膜所引起。其粘連范圍較圓形裂也時(shí)更為廣泛。裂孔大小與粘連范圍，牽引強(qiáng)度一致。由于粘連牽引的一端在視網(wǎng)膜表面，另一端豐玻璃體，所以馬蹄形裂孔基底部總是朝向周邊部，尖端指向后極部。較大的馬蹄形裂孔后緣卷縮，閏瓣掀起，裂孔實(shí)際面積往往大于檢眼鏡所見(jiàn)。

　　周邊眼底視網(wǎng)膜的不規(guī)則裂孔比較少見(jiàn)，裂孔呈線(xiàn)條狀或不規(guī)則形，如果線(xiàn)條很細(xì)，周?chē)�視網(wǎng)膜又無(wú)脫離，往往被誤認(rèn)為末梢血管。

　　鋸齒緣截離為發(fā)生于鋸齒緣（玻璃體基底部）及其附近，為各種裂孔中面積最大的裂孔，多位于顳下象限，截離線(xiàn)與角膜緣平行。占一個(gè)象限或半周，甚至全周截離。所以特名為截離的理由是此種巨大裂孔無(wú)前緣，后緣視網(wǎng)膜收縮卷曲為灰白色弧形，與暗紅色無(wú)視網(wǎng)膜處呈鮮明對(duì)比。鋸齒緣截離多見(jiàn)于年青人，多數(shù)有眼球鈍性外傷史。亦可繼發(fā)于視網(wǎng)膜劈裂癥。

　　5、玻璃體膜形成及其分級(jí)　玻璃體膜形成實(shí)際上包括視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層內(nèi)、外界面的膜樣增生在內(nèi)。其形成肌理已于前提及。玻璃體膜形成的輕重，對(duì)視網(wǎng)膜脫離形成、手術(shù)方式選擇及預(yù)后優(yōu)劣等方面，均有重要意義，國(guó)內(nèi)常用的分級(jí)為趙東生提出的分級(jí)法和國(guó)際視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)提出的分級(jí)法。

　　趙東生分級(jí)法：

　　0級(jí)：有玻璃體液化、后脫離，但無(wú)增殖現(xiàn)象。

　　Ⅰ級(jí)：玻璃體液化腔壁增厚，后裂孔形成。玻璃體基底部后移。鋸齒緣附近及格子樣變性邊緣膜增殖。馬蹄形裂孔后唇有蓋瓣及膜樣牽引條索，圓形裂孔前有蓋瓣。玻璃體內(nèi)膜形成，能大幅度飄動(dòng)。

　　Ⅱ級(jí)：除Ⅰ級(jí)改變外，還出現(xiàn)視網(wǎng)膜固定性皺襞或環(huán)形皺襞。皺襞均在赤道部或在其前。環(huán)形皺襞可能為玻璃體基底部后移的進(jìn)一步發(fā)展。

　　Ⅲ級(jí)A：固定性皺襞在赤道部之后，約位于視網(wǎng)膜上下血管弓附近。玻璃體有濃縮改變。環(huán)形皺襞到達(dá)赤道部。

　　Ⅲ級(jí)B-1：固定性皺襞及環(huán)形皺襞均達(dá)視盤(pán)附近。呈淺漏斗狀。玻璃體濃縮。

　　Ⅲ級(jí)B-2：同上皺襞形成深漏斗狀。增殖膜跨過(guò)漏斗，玻璃體濃縮。視網(wǎng)膜玻璃體廣泛粘連。

　　Ⅲ級(jí)B-3：同上皺襞形成漏斗，漏斗閉合，視盤(pán)不能見(jiàn)到，玻璃體濃縮。

　　國(guó)際視網(wǎng)膜協(xié)會(huì)的分級(jí)法：

　　A級(jí)：玻璃體內(nèi)有玻璃體濃縮及色素團(tuán)塊。

　　B級(jí)：視網(wǎng)膜內(nèi)面有皺褶和/或視網(wǎng)膜裂孔有卷邊，視網(wǎng)膜皺褶處血管明顯扭曲。

　　C級(jí)：視網(wǎng)膜全層固定皺褶。又分三級(jí)：C1，固定皺褶只占一個(gè)象限；C2：固定皺褶達(dá)二個(gè)象限；C3，固定皺褶達(dá)三個(gè)象限。

　　D級(jí)：固定皺褶累及四個(gè)象限，可表現(xiàn)以視盤(pán)為中心的放射狀折疊，巨大星狀皺褶遍及整個(gè)視網(wǎng)膜。又可分三級(jí)：D1為寬漏斗狀；D2為窄漏斗狀（間接檢眼鏡下，漏斗前口在+20D透鏡的45o范圍以?xún)?nèi)）；D3漏斗很窄或閉合，看不到視盤(pán)。

　　幾種特殊類(lèi)型的視網(wǎng)膜脫離

　　1、先天性脈絡(luò)膜缺損合并視網(wǎng)膜脫離　先天性脈絡(luò)膜缺損為胚胎發(fā)育期間胎兒裂閉合不全所致。缺損區(qū)的視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層亦易于脫離。缺損處透明的視網(wǎng)膜下即為白色鞏膜，多數(shù)患者不能發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔，如脈絡(luò)膜缺損處有出血斑時(shí)，裂孔多在其附近。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意封閉脈絡(luò)膜缺損后部邊緣。但由于缺損的范圍大，效果不良。

　　2、無(wú)晶體眼的視網(wǎng)膜脫離　脫離并發(fā)于白內(nèi)障手術(shù)后1～數(shù)年。因?yàn)楹缒ぞ�體屏障前移，特別是術(shù)中有玻璃體脫離者，大多術(shù)后發(fā)生玻璃體后脫離。視網(wǎng)膜裂孔圓形，1～數(shù)個(gè)。亦可散在各個(gè)象限，大多位于眼底周邊部。有時(shí)可見(jiàn)與玻璃體粘連。

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（責(zé)任編輯：張燕君 ）