視網(wǎng)膜出血是眼底病體征

視網(wǎng)膜出血（retinal hemorrhage）分為以下幾種類型：

1、視網(wǎng)膜淺層火焰狀出血 是位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的毛細(xì)血管出血，出血沿著神經(jīng)纖維行走排列方向，最易出現(xiàn)在視乳頭周圍，次為后極部，較少發(fā)生在周邊及比較周邊的眼底。出血量小時呈線狀，多側(cè)呈狐尾狀，視網(wǎng)膜血管部分被掩蓋。

2、視網(wǎng)膜前出血 是視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下的出血。多見于后極部，出血量較多，面積在1～2PD之間，或更大，視網(wǎng)膜血管被掩蓋。出血常突然發(fā)生。多數(shù)情況下為一個，也可有較小的2～3個。出血初呈圓形或類圓形，邊緣清晰，后因血液流動及重力作用而成舟形，上有略帶棕黃色的液平面，舟形的底部呈紫紅色。出血消退多從上方液平面開始，出血完成吸收后一般不留痕跡，偶有在下方遺留一條細(xì)窄的弓形白線。另有一種也多見于后極部及其附近的視網(wǎng)膜前出血，稱指印樣出血（thumbprint hemorrhage）。大小IPD左右，一至數(shù)個不等，出血斑中央深紅色，微微隆起，邊緣不整齊，似磨損狀。在檢驗鏡下可見到出血斑中央有一明亮反光，移動檢驗鏡照射角度，反光位置亦隨之移動。此種出血可完全吸引，不留痕跡，大多見于惡性貧血。

3。點狀及污漬斑狀出血 是視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管的出血，位于外叢狀層或內(nèi)顆粒層，出血沿視網(wǎng)膜細(xì)胞延伸，因而在檢驗鏡下呈圓點狀。可出現(xiàn)于眼底任何部位，見于周邊部時，消退緩慢。

微小的圓形出血點有時與微血管瘤（microaneueysm）難以鑒別。一般說來，出血點的境界比較模糊，數(shù)星期內(nèi)可以消失，微血管瘤則反之。FFA對二者的區(qū)分比較可靠，微血管瘤有熒光充盈（也有少說例外，例如當(dāng)微血管瘤內(nèi)血瘤停止、栓塞或被內(nèi)皮增生、玻璃樣變形等充填時，亦無熒光充盈），出血點處則為熒光遮蔽。

4。視網(wǎng)膜下出血 是指視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上之間的出血。如同視網(wǎng)膜前出血一詞一樣，用詞并不恰當(dāng)。僅是約定俗成，為眾所理解應(yīng)用而已。視網(wǎng)膜下出血通常來自脈絡(luò)膜血管或其新生血管的破裂，出血通過遭受損害的BYUCH 膜、色素上皮層而進入并蓄積于神經(jīng)上皮層下。

視網(wǎng)膜下出血的出血量較大，大多見于后極部，初時色澤鮮紅，稍后成暗紅色乃至紫褐色，呈圓形或不規(guī)則的分葉形，部分出血可進入神經(jīng)上皮層內(nèi)，并在出血表面出現(xiàn)黃白色面積較大的斑塊，有的還雜有少量棕黑色色素。出血消退緩慢，往往需要數(shù)月之久。出血消失后，局部遺留班駁狀色素 紊亂。

5。色素上皮層出血與脈絡(luò)膜出前者 指來自脈絡(luò)膜血管或其新生血管的出血，出血通過損壞了的BRUCH膜注入于色素上皮層下；后者指BRUCH 膜完好，出血潴留于脈絡(luò)膜本身。二者的劃分并無實際意義，臨床上無論是檢驗鏡、吲哚青綠血管造影以及彩色多普勒成像、磁共振成像等檢查，均無法予以鑒別。此類出血多說位于后極部視乳頭附近，面積較大、圓形或類圓形，表面隆起，甚至呈團快狀（血腫），加上顏色暗紫或灰暗，所以易被誤診為脈絡(luò)膜惡性黑色素瘤。在此情況下FFA 是必須的，血腫為一片熒光遮蔽，惡性黑色素瘤則因瘤體內(nèi)富有血管而出現(xiàn)多湖狀強熒光斑塊。但必須提及，在血腫形成的大片熒光遮蔽之中，有時可見到一、二個熒光滲漏點，這種滲漏由血腫下新生血管向前生長的血管芽引起，國外有人稱之為“熱點）（hot spot）。ICGA更易于發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管。

6、有灰白色中心的出血斑 即Roth斑，1878年由Litten命名。當(dāng)時認(rèn)為僅限于亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎引起的膿毒性視網(wǎng)膜炎。以后發(fā)現(xiàn)，這種出血斑也可見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、白血病、再生障礙性貧血等病人的眼底。出血斑圓形或火炬狀，大小約1/3PD，亦可更小。一個至數(shù)個出現(xiàn)于視乳頭周圍或視網(wǎng)膜血管附近，一般不影響黃斑。其特征是在出血斑中心有一個圓形、橢圓形的灰白色斑塊。在病程中此種出血斑消失較快，消失后無明顯痕跡，但也可再度出現(xiàn)。

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（責(zé)任編輯：陳倩雯 ）