衣原體性結膜炎——沙眼

    沙眼是由沙眼衣原體 感染所致的一種慢性傳染性結膜角膜炎，是導致盲目的主要疾病之一。全世界有3億~6億人感染沙眼，感染率和嚴重程度同當地居住條件以及個人衛生習慣密切相關。50年代以前該病曾在我國廣泛流行，是當時致盲的首要病因，70年代后隨著生活水平的提高、衛生常識的普及和醫療條件的改善，其發病率大大降低，但仍然是常見的結膜病之一。

    【病因】沙眼衣原體由我國湯飛凡、張曉樓等人于1956年用雞胚培養的方法在世界上首次分離出來。從抗株性上可分為A、B、Ba、C、D、E、F、J、H、I、K等12個免疫型，地方性流行性沙眼多由A、B、C或Ba抗原型所致，D~K型主要引起生殖泌尿系統感染以及包涵體性結膜炎。張力、張小樓等（1990）對中國華北地區沙眼衣原體免疫型進行檢測，結果表明華北地區沙眼以B型為主，C型次之，我國其他地區的發病情況缺乏流行病學資料。沙眼為雙眼發病，通過直接接觸或污染物間接傳播，節肢昆蟲也是傳播媒介。易感危險因素包括不良的衛生條件、營養不良、酷熱或沙塵氣候。熱帶、亞熱帶區或干旱季節容易傳播。 

    【臨床表現】 急性沙眼感染主要發生在學前和低年學齡兒童，但在20歲左右時，早期的瘢痕并發癥才開始變得明顯。成年后的各個時期均可以出現嚴重的眼瞼和角膜合并癥。男女的急性沙眼的發生率和嚴重程度相當，但女性沙眼的嚴重瘢痕比男性高出2～3倍，推測這種差別與母親和急性感染的兒童密切接觸有關。
一般起病緩慢，多為雙眼發病，但輕重程度可有不等。沙眼衣原體感染后潛伏期5~14天。幼兒患沙眼后，癥狀隱匿，可自行緩解，不留后遺癥。成人沙眼為亞急性或急性發病過程，早期即出現并發癥。沙眼初期表現為濾泡性慢性結膜炎，以后逐漸進展到結膜瘢痕形成。

    急性期癥狀包括畏光、流淚、異物感，較多粘液或粘液膿性分泌物。可出現眼瞼紅腫，結膜明顯充血，乳頭增生，上下穹窿部結膜滿布濾泡，可合并彌漫性角膜上皮炎及耳前淋巴結腫大。

    慢性期無明顯不適，僅眼癢、異物感、干燥和燒灼感。結膜充血減輕，結膜污穢肥厚，同時有乳頭及濾泡增生，病變以上穹窿及瞼板上緣結膜顯著，并可出現垂幕狀的角膜血管翳。病變過程中，結膜的病變逐漸為結締組織所取代，形成瘢痕。最早在上瞼結膜的瞼板下溝處，稱之為Arlt線，漸成網狀，以后全部變成白色平滑的瘢痕。角膜緣濾泡發生瘢痕化改變臨床上稱為Herbet's小凹。沙眼性角膜血管翳及瞼結膜瘢痕為沙眼的特有體征。

    重復感染時，并發細菌感染時，刺激癥狀可更重，且可出現視力減退。晚期發生瞼內翻與倒睫、上瞼下垂、瞼球粘連、角膜混濁、實質性結膜干燥癥、慢性淚囊炎等并發癥。癥狀更明顯，可嚴重影響視力，甚至失明。

    【診斷】 多數沙眼根據乳頭、濾泡、上皮、上皮下角膜炎，血管翳（起自角膜緣的纖維血管膜進入透明角膜形成）、角膜緣濾泡、Herbert’小凹等特異性體征，可以作出診斷。由于瞼結膜的乳頭增生和濾泡形成并非為沙眼所特有，因此早期沙眼的診斷在臨床病變尚不完全具備時較困難，有時只能診斷“疑似沙眼”，要確診須輔以實驗室檢查。WHO要求診斷沙眼時至少符合下述標準中的2條：

1.上瞼結膜5個以上濾泡
2. 典型的瞼結膜瘢痕
3. 角膜緣濾泡或Herbert小凹
4. 廣泛的角膜血管翳

    除了臨床表現，實驗室檢查可以確定診斷。沙眼細胞學的典型特點是可檢出淋巴細胞、漿細胞和多形核白細胞，但細胞學檢查的假陽性率高。

    結膜刮片后行Giemsa染色可顯示位于核周圍的蘭色或紅色細胞漿內的包涵體。改良的Diff-Quik染色將檢測包涵體的時間縮短為幾分鐘。熒光標記的單克隆抗體試劑盒檢測細胞刮片衣原體抗原、酶聯免疫測定、聚合酶鏈反應都有高度敏感和高特異性，但要求操作者較熟練的掌握操作技術，花費也昂貴。

    沙眼衣原體培養需要放射線照射或細胞穩定劑（如放線菌酮）預處理，通常在生長48～72小時后用碘染色單層細胞，或通過特殊的抗衣原體單克隆抗體檢測，是重要的實驗室檢查，但技術要求高，不能廣泛應用。

    為了統一進行流行病學調查和指導治療，國際上對沙眼的表征進行了分期。常用MacCallan分期法:
I期  早期沙眼。上瞼結膜出現未成熟濾泡，輕微上皮下角膜混濁、彌漫點狀角膜炎和上方細小角膜血管翳。
II期  明確的沙眼。
IIa期  濾泡增生。角膜混濁、上皮下浸潤和明顯的上方淺層角膜血管翳。
IIb期  乳頭增生。濾泡模糊。可以見到濾泡壞死和出現上方表淺角膜血管翳和上皮下浸潤。瘢痕不明顯。
III期  瘢痕形成。同我國II期。
IV期  非活動性沙眼。同我國III期。
我國在1979年也制定了適合我國國情的分期方法。即：  
Ⅰ期（進行活動期） 上瞼結膜乳頭與濾泡并存，上穹隆結膜模糊不清，有角膜血管翳。
Ⅱ期（退行期） 上瞼結膜自瘢痕開始出現至大部分變為瘢痕。僅留少許活動病變。
Ⅲ期（完全瘢痕期） 上瞼結膜活動性病變完全消失，代之以瘢痕，無傳染性。
1987年世界衛生組織（WHO）介紹了一種新的簡單分期法來評價沙眼嚴重程度。標準如下：
TF  上瞼結膜5個以上濾泡
TI  彌漫性浸潤、乳頭增生、血管模糊區>50%
TS  典型的瞼結膜瘢痕
TT  倒睫或瞼內翻
CO  角膜混濁

    其中TF、TI是活動期沙眼，要給予治療，TS是患過沙眼的依據，TT有潛在致盲危險需行眼瞼矯正手術。CO是終末期沙眼。

    【預防及預后】 沙眼是一種持續時間長的慢性疾病，現在已有6~9百萬人因沙眼致盲。相應治療和改善衛生環境后，沙眼可緩解或癥狀減輕，避免嚴重并發癥。在流行地區，再度感染常見，需要重復治療。預防措施和重復治療應結合進行。應培養良好的衛生習慣，避免接觸傳染，改善環境，加強對服務行業的衛生管理。

（責任編輯：劉彩婷 ）