混合性結締組織病有哪些癥狀？

混合性結締組織病是一組具有系統性紅斑狼瘡、多發性肌炎及進行性系統性硬化癥等結締組織病的臨床表現，血中常有高滴度的抗抗體的臨床綜合征。本病發病率介于系統性紅斑狼瘡與多發性肌炎之間。發病年齡從4～80歲，大多數病人在30-40歲左右出現癥狀，平均年齡為37歲。女性多見，約占80%。兒童則以學齡期發病多見，女孩多于男孩，有家族發病傾向。

混合性結締組織病的癥狀

混合性結締組織病起病緩慢，早期癥狀較輕，經數月或數年后可出現典型癥狀：幾乎每例病人均有皮膚受累。可見狼瘡樣皮疹如顴部紅斑或盤狀紅斑，網狀青斑，皮下結節，有光敏感現象。少數病人可有典型的皮肌炎皮膚改變，如紫紅色眼瞼，結節性紅斑。關節病變呈多發性關節炎或關節痛，占87%～100%。關節畸形少見。四肢近端肌肉痛、肌肉壓痛，無力。2/3患者呈暫時性胸膜炎，可伴有少量胸腔積液，間質纖維化，肺動脈高壓。約30%有心包炎，還可有心肌炎、心律失常、心功能不全、心瓣膜病變如二尖瓣脫垂或主動脈瓣狹窄、關閉不全等。腎臟受累不多，約5%～25%，表現為血尿、蛋白尿、管型尿，嚴重時腎功能衰竭。其他：少數患者尚可發生三叉神經痛等神經受損的表現。1/3患者有發熱、淋巴結腫大，少數有腹痛、腹瀉、肝脾大、肝功能異常、血小板減少癥等。

（1）皮膚。手和手指早期腫脹，后期可表現為“臘腸樣”，皮膚增厚繃緊，組織學改變為皮膚腫脹和膠原沉著，表皮和真皮連接處有免疫球蛋白沉著，造成皮膚的廣泛病變甚至引起攣縮者少見。亦可出現頰部狼瘡樣皮疹或盤狀皮損，有皮膚色素沉著或減退，手和面部血管擴張，手、膝、肘部紅斑，眼瞼皮膚紫色樣變，可出現網狀青紫、鈣質沉積，皮膚的壞死性潰瘍不常見。雷諾現象伴手指腫脹、變粗，全手水腫有時是患者最常見和最早的表現，多數報道MCTD病程中雷諾現象發生率高于90%。手指的缺血壞死或潰瘍少見，但血管的病變并不少見，甲襞毛細血管檢測顯示多數患者與“硬皮病慢性模式”類似，毛細血管過度擴張，可出現巨型微血管和甲襞出血。血管造影顯示60%的尺動脈、65%的遠端動脈、87%的淺層動脈弓有器質性閉塞。

（2）關節。多數患者有關節疼痛，可表現為單關節、寡關節或類似類風濕關節炎的對稱性多關節受累，40%~70%出現關節侵蝕性改變，多見于腕關節、掌指關節、近端指間關節，有報道認為與類風濕因子相關，但與類風濕關節炎相比進展較緩慢。關節畸形較常見，這除了與關節破壞有關，也與關節周圍軟組織累及相關，可出現關節攣縮、尺側偏斜和天鵝頸樣改變。此外，由于腱鞘炎引起手屈肌的活動受限在表現得較突出，皮下結節較少見。

（3）肌肉。50%~70%患者病程中出現肌肉病變，表現為近端肌肉有壓痛和無力（骨盆帶肌肉受累多見），血清肌酸磷酸激酶和醛縮酶升高，肌電圖顯示肌炎的改變，活檢見肌纖維變性，間質和血管周圍有漿細胞、淋巴細胞浸潤，與皮肌炎接近；免疫組化見免疫球蛋白在血管、肌纖維、肌膜間的沉著，肌纖維萎縮，Ⅰ型纖維占優勢。與多肌炎/皮肌炎相比，患者多數肌肉病變較輕且對治療反應好。

（4）胃腸道。胃腸道受累是有系統性硬化癥表現的患者的主要特征，見于66%~74%患者，與系統性硬化癥相比癥狀輕。食管癥狀最為常見，表現為燒心感（48%）、吞咽困難（38%），也可出現反流性食管炎引起的潰瘍和狹窄。食管動力檢測可發現不少無自覺癥狀患者亦有食管括約肌壓力減低，未發現食管受累程度與疾病活動性相關。此外，小腸功能受損引起消化不良和結腸憩室亦可見報道。

（5）肺。肺部的病變包括彌散功能障礙、肺間質纖維化、肺動脈高壓，還可出現胸膜炎、膈肌功能障礙等。85%的患者有肺部受累的證據，但大多數患者沒有癥狀，嚴重的患者可出現咯血、勞力性呼吸困難、胸痛。約70%患者肺功能檢測異常，表現為彌散功能、用力呼氣肺活量和靜息血氧明顯降低。肺間質病變見于21%~A85%的患者，早期表現為肺泡炎，后期出現纖維化，組織學上與系統性硬化癥肺間質病變相似。對影像學上出現肺間質病變的患者進行支氣管肺泡灌洗，結果灌洗液中CD4+淋巴細胞較肌炎/皮肌炎患者增多，而肺泡巨噬細胞中CD771陽性（主要表達于成熟組織巨噬細胞）比例低于系統性硬化癥，提示其發病機制與其他免疾病不完全相同。肺動脈高壓的發生率低于肺間質病變，約出現于23%的患者，但在酷似系統性硬化癥的MCTD中，肺動脈高壓發生率高且進展快，是導致患者，死亡的主要原因。肺動脈高壓常常是血管的增殖性炎癥造成的，與雷諾現象及抗U1-RNP抗體有一定的相關性，病理上以肺部微小動脈內膜增生、平滑肌增厚為主，較少出現淋巴細胞浸潤。

（6）心臟。心臟侵犯最常見的表現為心包炎，見于30%患者，發生率低于系統性硬化癥和系統性紅斑狼瘡，但高于類風濕關節炎和多肌炎，偶見心包填塞引起死亡，二尖瓣脫垂見于26%的患者。心肌的侵犯較起初認為的常見，部分患者是由于肺動脈高壓引起且早期無癥狀，以后發展為右心室肥厚、心功能不全，還可出現心律失常、傳導阻滯。聽診可聞及奔馬律、第四心音、肺動脈第二音亢進分裂，嚴重者可聞及肺動脈瓣關閉不全雜音。X線可見右室上抬、心影增大。心電圖可見束支傳導阻滯、心肌復極化異常、早搏、ST段和T波改變，血肌酸激酶MB升高常見。心臟的病變除了和肺動脈高壓有關外，還和心肌炎癥細胞的浸潤和（或）冠狀動脈的增殖性病變有關。

（7）腎。腎臟損害在MCTD中并非少見，見于5%～36%的患者，腎活檢示34%為膜性腎病，30%為系膜性，17%為增生性腎小球腎炎。一項報道中30例患者11例出現腎臟受累，其中6例為膜性腎小球腎炎，2例為系膜病變型，1例為膜增生型，1例為局灶增生型，1例為局灶硬化型。患者多表，現為腎病綜合征，可發生腎性高血壓甚至高血壓危象。免疫熒光檢查腎小球有IgG、補體C2和C4的顆粒狀沉淀，電鏡可見腎小球基底膜和內皮下致密沉淀物，但補體水平對腎損的發生無預測作用。

（8）神經系統。中樞神經侵犯不常見，三叉神經病變最常見。頭痛大多為血管性偏頭痛，另外也可出現無菌性腦膜炎、器質性腦病、癲癇和外周神經病變。橫斷性脊髓炎和馬尾綜合征也有報告。

（9）血液系統 3/4的患者有貧血、白細胞減少特別是淋巴細胞減少，它們和MCTD慢性炎癥和疾病的活動相關。盡管Coombs試驗陽性率高達60%，但明顯的溶血性貧血不常見。血小板減少雖不常見，但有時是導致死亡的原因，個別患者出現血栓性血小板減少性紫癜。

（10）其他。近一半MCTD患者合并口、眼干燥或腮腺、淚腺炎癥等干燥綜合征表現，1/3的患者可有發熱和淋巴結病、橋本甲狀腺炎。聲音嘶啞在兒童和成人中都可發生，有腸系膜血管炎、腸穿孔、胰腺炎時可出現腹痛，腸吸收不良綜合征常由小腸擴張、假性憩室等引起，表現為慢性肝炎和肝功能異常者不多見，但肝脾腫大不少見。

（11）兒童MCTD 2~16歲兒童均可發病，平均年齡10.8歲，男女比例約為1：6。兒童MCTD患者大多數起病有雷諾現象（約70%）和關節炎（36%～57%），然后出現其他癥狀，約9%出現肺動脈高壓，限制性肺病、一氧化碳彌散下降發生率較高（分別為33%~35%和24%~42%，僅6%左右患兒出現腎炎，皮肌炎和系統性紅斑狼瘡樣皮疹較成人多見，10%~18%的患兒有血小板減少癥。兒童MCTD的某些臨床表現早期較隱蔽，包括肌肉的輕度病變和萎縮、肌酶升高、肌電圖異常，近端肌無力不明顯，食管功能障礙；常易誤診為幼年特發性關節炎（JIA）、系統性紅斑狼瘡、多肌炎、風濕熱等。因為重要臟器受累較少，兒童MCTD年平均死亡率約為0.3%～0.4%，預后優于成人。