簡述色素沉著的臨床表現(xiàn)和診斷

皮膚色素顏色的深淺及色素量的多寡，隨種族、人體部位及暴曬程度的不同而異。正常色素多位于乳頭乳暈、腋、陰囊、肛周及毛發(fā)等處，因此判斷是否有皮膚色素沉著應(yīng)參照患者原來的膚色，將患病部位與相應(yīng)部位正常皮膚的顏色相比較，并結(jié)合其他臨床表現(xiàn)進行分析判斷。

可引起色素沉著的疾病很多，診斷時應(yīng)著重抓住以下幾點：

1、色素沉著與幼年即已出現(xiàn)，且有家族史者，則應(yīng)考慮為先天性、遺傳性疾病所致的色素沉著。成年以后出現(xiàn)的色素沉著，首先應(yīng)考慮各種理化因素所致的黑病變，如化學(xué)物品或藥物（焦油、汞、砷，鉛、促皮質(zhì)激素等）的作用，因此職業(yè)病史及藥物治療史的詢問顯得尤為重要：其次應(yīng)注意各種慢性皮膚疾病所致的色素沉著；最后才考慮為全身性慢性疾病、內(nèi)分泌一代謝障礙性疾病所致的色素沉著。

2、了解色素沉著的特點有助于診斷和鑒別診斷。普遍性皮膚色素沉著常由全身疾病引起；局限性色素沉著則多為局部皮膚病變所致。雀斑、黃褐斑主要分布于顏面皮膚。理化因素所致色素沉著、阿狄森病、血紫質(zhì)病等色素沉著以暴露部分皮膚最為明顯。黑色素斑-胃腸息肉的色素沉著好發(fā)于唇、口腔黏膜與指（趾）端的掌面，呈黑褐色小斑點狀。血色病皮膚呈古銅色。多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤的色素沉著多為黃棕色大塊色素斑。黑棘皮病的色素沉著多位于皮膚鈹襞部位，呈乳嘴狀增殖。當(dāng)然，引起色素沉著的各種疾病，還有各自不同的臨床癥狀，可資鑒別。

一、內(nèi)分泌代謝障礙性疾病

（一）阿狄森（Addison）病

阿狄森病是指慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，由結(jié)核洎身免疫等原因破壞了雙側(cè)腎上腺的絕大部分而致腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足所引起的疾病。在大多數(shù)情況下，糖皮質(zhì)激素（氫皮質(zhì)素）及潴鈉激素（醛同酮）分泌皆不足，有時分泌不足是以糖皮質(zhì)激素或潴鈉激素為主。皮膚和黏膜色素沉著為本病的主要癥狀之一，約90.5%病人有此表現(xiàn)。色素沉著分布廣泛，以暴露部位，經(jīng)常受摩擦、受壓部位，以及指（趾）甲根部、瘢痕、乳暈、外生殖器、肛門、牙齦、口腔黏膜、舌等處最為明顯。色素沉著的深淺不一，自淡褐、棕黑到焦煤樣，境界不清，黏膜色素沉著可呈藍黑色。但一般認為色素沉著突然增加是本病惡化的明顯標(biāo)志之一。色素沉著是由于皮膚黑素細胞中黑色素沉積，糖皮質(zhì)激素分泌減少時，對下丘腦-垂體釋放黑素細胞刺激素（ MSH）及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的反饋性抑制作用減弱，于是MSH、ACTH的分泌增多，導(dǎo)致黑色素沉積。

色素沉著是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的主要依據(jù)之一，后者由于ACTH分泌減少，非但無色素沉著，皮膚的顏色反而變淡。

（二）垂體前葉功能亢進癥

垂體前葉功能亢進如柯興綜合征、肢端肥大癥等，可引起較廣泛的皮膚色素沉著，是由于垂體前葉分泌過多ATCH或（及）黑素細胞刺激素所致。肢端肥大癥約有40%病例可出現(xiàn)色素沉著，但國內(nèi)報告發(fā)生率較低。垂體前葉嗜堿細胞增生或腫瘤所致的柯興綜合征，如切除兩側(cè)腎上腺皮質(zhì)，可使皮膚黑色素沉著明顯。有些垂體腫瘤只釋放過多的黑素細胞刺激素而無過多的ACTH分泌，故患者無腎上腺皮質(zhì)功能亢進的臨床表現(xiàn)，而有明顯色素沉著。

（三）黑酸尿與褐黃病

黑酸尿國內(nèi)報告病例不多，屬常染色體隱性遺傳疾病，是由于體內(nèi)缺乏尿黑酸酶以致尿黑酸不能代謝為乙酰乙酸而從尿中排出所致。黑酸尿的初期除有黑色尿外，余無特殊不適。

尿黑酸長期積聚于身體各器官中，可引起褐黃病。約有半數(shù)病例黑酸尿于中年后發(fā)展為褐黃病。黑色尿、皮膚棕黃色色素沉著與關(guān)節(jié)炎，是褐黃病獨特的三聯(lián)征。面部皮膚呈淡褐或棕色，兩頰色更深呈蝶狀，耳軟骨的顏色尤其顯著呈藍灰色，鞏膜也可見黑斑。病情進展時常于30~40歲左右出現(xiàn)慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)病變。關(guān)節(jié)病變除色素沉著于軟骨外，肌腱、韌帶等也有類似的色素沉著，還伴有退行性變。關(guān)節(jié)炎緩慢進展，首發(fā)癥狀多為下背部痛、僵硬、活動受限制以及正常腰椎生理彎曲消失，數(shù)年之后可侵犯頸椎和整個脊椎，以致脊椎強直。

（四）血紫質(zhì)病

血紫質(zhì)病又叫血卟咻病，是由于體內(nèi)卟啉代謝紊亂；卟啉和（或）卟啉前體產(chǎn)量增加并積聚體內(nèi)產(chǎn)生毒性所致的疾病。本病屬先天性代謝紊亂疾病，為常染色體顯性遺傳。病因未明，臨床上罕見。本病的臨床特征有四大表現(xiàn)：（1）皮膚表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為皮膚暴露部位（額、鼻、耳、頸、手等）有光敏感性皮炎，在陽光照射下易發(fā)生水皰、紅斑及皮疹，并可潰爛結(jié)痂形成瘢痕，色素減退或沉著。皮疹可能為濕疹、蕁麻疹、夏令癢疹或多形性紅斑等類型。口腔黏膜可有紅色斑點；牙齦呈棕紅色。（2）腹部表現(xiàn)：發(fā)作時多有全腹絞痛，腹軟且無固定壓痛點。（3）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：常出現(xiàn)精神神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如癔病、精神失常、面神經(jīng)癱瘓、肢體上行性癱瘓、腱反射消失甚至昏迷等。（4）肝臟損害表現(xiàn)：表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶增高，血清膽紅素和蛋白電泳往往正常。病理檢查常有不同程度的肝壞死和纖維化。重者甚至發(fā)生肝癌。尿檢查尿紫質(zhì)、紫膽原等對本病診斷有重要價值。

（五）網(wǎng)狀內(nèi)皮細胞增多癥

高雪（Gaucher）病在暴露的皮膚部分（面、手）常有赭褐色斑塊狀色素沉著。尼曼-匹克（Niemann - Piok）病除脾腫大外，常伴有皮膚棕褐色色素沉著。

二、慢性肝病色素沉著

病毒性肝炎時部分病人有皮膚色素沉著。肝硬化時患者面色污穢或有色素沉著，稱為肝病面容。肝硬化時糖皮質(zhì)類固醇的滅活降低，使受體及腎上腺皮質(zhì)活動功能低下，腎上腺皮質(zhì)功能減退，常有皮膚黏膜色素沉著脫發(fā)等表現(xiàn)。其產(chǎn)生機理一般認為與體內(nèi)雌激素增多有關(guān)。雌激素增多后使體內(nèi)碳氫基對酪氨酸酶的抑制作用減弱，因而酪氨酸變成黑色素之量增多。此外，與腎上腺功能減退，垂體中葉活力增加，促黑色素激素分泌增加，使黑色素生成增加有關(guān)。此外，與肝硬化時交感神經(jīng)抑制黑色素生成的作用減弱等也有一定的關(guān)系。

血色病是先天性鐵代謝障礙致體內(nèi)鐵過度蓄積，形成肝硬化、糖尿病、心肌病、性功能減退與皮膚色素沉著等多系統(tǒng)表現(xiàn)的遺傳性疾病。本病屬常染色體隱性遺傳，具有明顯的家族性。85%~100%病例具有皮膚色素沉著，25%~40%為初始出現(xiàn)的癥狀。皮膚損害為全身性，呈青銅色或灰褐色，在暴露部位、面部、頸、前臂伸側(cè)、手背、外陰部和瘢痕處色素沉著較為突出，少數(shù)口腔黏膜（10%~25%）、眼結(jié)膜（30%）有色素沉著。皮膚光滑、柔軟和干燥，胡須、腋毛和陰毛稀少，與去睪癥者相似。

三、先天性疾病

（一）Peutz-Jeghers綜合征

Peutz-Jeghers綜合征即黑色素斑-胃腸息肉病，本病為先天性疾病，與遺傳有關(guān)。臨床上罕見。臨床特征為局限性黏膜、皮膚色素沉著和胃腸多發(fā)性息肉。色素沉著多始自幼年，多發(fā)生于口周圍，即上、下唇與口頰黏膜等處，為圓形、卵圓形或不規(guī)則的棕色至黑色斑點，直徑為1_5 mm或更大。色素斑與正常皮膚黏膜表面一致，無毛發(fā)與血管增生。色素沉著也可發(fā)生于口、鼻孔或眼眶周圍。此外，指（趾）端掌面也可有色素小斑。息肉為多發(fā)性，主要發(fā)生在小腸，尤其是空腸部分，但也可同時發(fā)生在胃、結(jié)腸或直腸。息肉常為腺瘤性，可引起腸梗阻或血便等病史。因此，如果發(fā)現(xiàn)消化道多發(fā)性息肉，又同時有皮膚色素沉著時，則應(yīng)高度懷疑本病，

（二）色素失調(diào)癥

本病為先天性異常發(fā)育的疾病，多見于女孩，出生后不久即開始發(fā)病。其特點為皮膚出現(xiàn)淡灰色、灰褐色或灰黑色色素斑，形成多種多樣，部位不定。病者可伴有指甲營養(yǎng)不良、牙齒脫落或畸形、毛發(fā)稀疏、眼異常及神經(jīng)障礙（癲癇、麻痹）等先天性異常。色素斑出現(xiàn)前常先有水皰性及大皰性炎癥病變，或兩者同時并存。

（三）遺傳性對稱性色素異常癥

本病男性較多，幼年時期開始發(fā)病，有遺傳史。色素沉著多見于兩側(cè)肢末端背側(cè)，有時也可發(fā)生于軀干、面部及口腔黏膜，甚至散布全身。呈淡褐色乃至深褐色斑點，粟粒大至豆大，與皮膚表面一致，且常間雜白斑。

（四）著色性干皮病

本病較罕見。常于嬰兒時期即開始發(fā)病，多有家族史。皮損特點為色素沉著、毛細血管擴張、皮膚萎縮、疣狀增生、丘疹及結(jié)節(jié)等。色素沉著多發(fā)生于暴露部分如面、頸、胸背、兩手背及前臂等處，呈彌漫性黃褐色斑點。本病早期常伴有畏光、流淚、結(jié)膜充血以及曬后皮膚易發(fā)生紅斑。后期常有角膜潰瘍，影響視力。疣狀增生、丘疹及結(jié)節(jié)常可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤。患者一般很少存活至青年期以后。

（五）Fanconi綜合征

本病分原發(fā)性與繼發(fā)性兩大類。原發(fā)性為先天性疾病，包括：（1）特發(fā)性：散發(fā)性、家族性；（2）遺傳性：胱氨酸病、Wilson病、酪氨酸血癥、Lowe綜合征、遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥、糖原貯積癥、家族性腎病等。繼發(fā)性見于腎病綜合征、多發(fā)性骨髓瘤、淀粉樣變性，藥物、重金屬（汞、鎘、鈾、鉛等中毒）及惡性腫瘤如胰腺癌。皮膚色素沉著為原發(fā)性Fanconi綜合征最常見的癥狀，呈棕色色素沉著，一般為全身性，少數(shù)呈局限性，黏膜一般不受累。此外患者有再生障礙性貧血，伴侏儒、小頭畸形、生殖器官發(fā)育不全及腱反射亢進等。胱氨酸中毒時臨床上呈胱氨酸中毒和腎小管疾病表現(xiàn)，如低磷血癥、酸中毒和腎性佝僂病等。特發(fā)性佝僂病有佝僂病與骨軟化，包括骨質(zhì)疏松，骨骺端增寬、呈杯狀，骨呈彎曲畸形，假性骨折和骨骺滑脫等。尚有矮小癥、低磷血癥而血鈣正常、氨基酸尿和腎性糖尿等特征。診斷時應(yīng)與維生素D缺乏和維生素D依賴性佝僂病相鑒別。

（六）多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤

病因不明，常與遺傳有關(guān)。臨床特征為：（1）90%病例皮膚色素沉著，呈黃棕色大塊色素斑，形狀不一，大小可有1.5~15cm直徑，其中可有數(shù)點黑棕色斑點，此外患者腋部或全身可有雀斑。（2）皮膚及內(nèi)臟器官神經(jīng)纖維瘤。皮膚神經(jīng)纖維瘤任何部位均可發(fā)生，數(shù)目、形狀及大小不定。內(nèi)臟神經(jīng)纖維瘤多位于骨、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及嗜鉻組織等。腦神經(jīng)損害最常影響聽力及視覺。精神遲鈍也不少見。其他內(nèi)臟損害包括胃腸出血、腸梗塞、肺囊腫、肺纖維性變以及由于腎小管異常所致高血壓等。

（七）Albriglht綜合征

是一種較少見的骨病，為多發(fā)性骨病性纖維發(fā)育異常。本病常有性早熟現(xiàn)象者稱為Albright綜合征。此綜合征僅見于女性，病因未明，可為遺傳性。本病三聯(lián)征為骨病變（脫鈣、纖維性變性、骨彎曲與骨折）、性早熟與皮膚色素沉著，為大色素斑形成。

四、皮膚疾病

各種皮炎、濕疹、體癬、扁平苔蘚、銀屑病、膿皮病、藥疹、著色性蕁麻疹、色痣等，均可在病程中或愈后出現(xiàn)患部皮膚色素加深。雀斑為黃褐色乃至淡黑色圓形或卵圓形斑點，呈帽針頭至豆子大小，如好發(fā)于顏面、頸側(cè)、手背等處，夏季色素增多加深，冬季退色且數(shù)目減少，在患者發(fā)育期或妊娠時，其色素特別增多。患者在臨床上無何不適癥狀。

黑棘皮病臨床上罕見，病因未明。國內(nèi)有少數(shù)病例報告。多發(fā)生于腋窩、頸項、乳房、腹股溝、會陰、肘窩、胭窩及軀體其他皺襞部位。少數(shù)病例可呈全身性。皮膚損害表現(xiàn)為灰黑色色素沉著、過度角化與乳頭狀增生。本病分良性與惡性兩種，前者多見于青少年，癥狀輕，少數(shù)可自行緩解，部分可伴發(fā)內(nèi)分泌、代謝障礙疾病。發(fā)生于成年人者有相當(dāng)數(shù)量并發(fā)內(nèi)臟惡性腫瘤，90%位于腹內(nèi)，最常見于胃，也可在乳腺或肺。20%病人先有皮膚病變，然后發(fā)現(xiàn)腫瘤，60%病例皮膚病變與腫瘤同時發(fā)生，20%病例先有腫瘤后有皮膚病變。診斷本病時應(yīng)與腎上腺皮質(zhì)功能減退癥和黑變病色素沉著相鑒別。

五、理化因素所致色素沉著

能引起皮膚和黏膜色素沉著的理化因素很多，見于：（1）日光、紫外線、紅外線和X射線及熱輻射；（2）長期瘙癢、摩擦、外壓對皮膚機械刺激；（3）含有香檸檬油的花露水，煤焦油、瀝青、潤滑油、石油等碳氫化合物以及接觸某些植物（植物光感性皮炎）等，可使皮膚對光敏感或?qū)ζつw直接作用而致色素沉著；（4）重金屬如金、銀、鉍、鉛、汞、砷、鉈等，可經(jīng)血流或局部接觸而沉積于皮內(nèi)或黏膜下而呈現(xiàn)異常色素；（5）藥物如5-氟脲嘧啶、環(huán)磷酰胺、博來霉素、白消安、氯喹、氯丙嗪，以及長期應(yīng)用促腎上腺皮質(zhì)激素、孕酮、雌激素等可引起色素沉著；（6）各種異物如煤屑、污土、墨汁、石墨及火藥粒等可由皮膚傷口植入而引起色素斑。

焦油黑病變的發(fā)生除與光敏感作用有關(guān)外，還與焦油中某些化合物有一定關(guān)系。（1）急性型：可見于初從事焦油作業(yè)的人，是多次反復(fù)焦油性急性皮炎后所致的色素沉著。好發(fā)于臉部，以眼眶四周、兩頰顴骨處最為明顯。先為棕色，以后再漸變?yōu)樽睾谏踔梁谏Ｕ{(diào)離焦油作業(yè)后，色素沉著可逐漸消退。（2）慢性型：可見于從事焦油作業(yè)時間較長的人。色素沉著先發(fā)生于手背及手臂伸側(cè)，以后可逐漸擴展至上臂、頸項、顏面及軀干以至全身。色素斑點呈黑褐色，形狀大小不一，類似雀斑，直徑3~5mm以上。在黑褐斑中常雜有散在分布的色素脫落斑及皮膚萎縮斑。慢性型黑變病為永久性病變。