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            燒傷休克治療

            2017-07-03 17:58:37      

            燒傷休克西醫治療

            燒傷休克延遲復蘇病人不但內環境因休克而受到很大打擊,其創面處理也多未能得到及時處理,容易發生感染;此外,休克和再灌注損傷均可使腸道屏障功能受損,發生腸道細菌移位,誘發腸源性感染。故燒傷休克延遲復蘇可視為預防性抗生素應用的指征,以防治水腫回吸收階段的全身性感染。創面外用藥可選用磺胺嘧啶銀、磺胺米隆等有效抗菌劑。燒傷休克延遲復蘇病人因遭受到再灌注損傷的二次打擊,易發展成過度全身炎癥反應和多器官多功能不全綜合征。因此,因采取綜合措施鈍化(blunt)過度的炎癥反應,除上述的措施外,還包括早期手術去除創面壞死組織以阻斷炎癥介質來源,嚴重者采用連續血液濾過清除血中炎癥介質等。

            燒傷休克是低容量休克,嚴重者伴有休克肺及其他臟器損傷,有的病人伴有吸入性損傷,因此,循環、呼吸系統均有障礙,故燒傷早期復蘇也需遵循復蘇的一般原則,保持氣道通暢,維護呼吸功能,維護心血管功能。

            補液

            是防治燒傷休克的有效措施,應及時建立靜脈通道,保證補液通暢。

            1、復蘇補液療法

            國外早就有各種燒傷早期補液公式,如Evans公司、Brooke公式等。在Evans公式的基礎上,國內不少單位根據自己的經驗,也總結出不少燒 傷早期補液公式。但大多數公式大同不異,只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內多數單位的補液公式是:傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補 膠體和電解質液1.5ml(小兒2.0ml),另加水分,一般成人需要量為2000ml,小兒依年齡或體重計算;膠體和電解質或平衡鹽液的比例一般為 0.5∶1,嚴重深度燒傷可為0.75∶0.75;補液速度:開始時應較快,傷后8小時補入總量的一半,另一半于以后16小時補入;傷后第二個24小時的 一半,水份仍為2000ml。

            國內另一常用公式,即:

            Ⅱ、Ⅲ度燒傷面積(%)×100±1000=燒傷后第一個24小時補液總量(ml)。

            過重過輕者加減1000ml。總量中,以2000ml為基礎水分補充。其作1/3為膠體液,2/3為平衡鹽溶液。

            Parkland公式,即在第一個24小時內每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎是,人體被燒傷后,毛細血管通透性 強,不僅晶體物質能通過,蛋白質也可自由通過毛細血管壁,此時無論輸入膠體液或晶體液,均不能完全留在血管內維持血容量,而由相當一部分滲至血管外進入的 組織間。因此,輸入的液體要擴張包括血管內外的整個細胞外液,才能維持循環血量,這樣輸液量就要顯著增加;而細胞外液的主電解質為鈉離子,因而輸入含鈉離 子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。也有學者主張用高滲鹽溶液。近年來,國內外很多學者認識到傷后24小時內單純補給大量晶體液、水 分及鹽類會使病人負荷過大,還可能造成血漿蛋白過低,組織水腫明顯,進一步促使病人在休克后發生感染,所以仍主張第一個24小時內適量補給膠體液,這樣可 以減少輸液量,減輕水份的過度負荷,更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。

            靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外,可用5%葡萄糖溶液補充。膠體液一般以血漿為首選,也可采用5%白蛋白或全血,特別是面積較大的深 度燒傷可補充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑,但24小時用量一般不宜超過1000~1500ml。應用平衡鹽液的目的是一 方面避免單純補充鹽水時,氯離子含量過高可導致高氯血癥;另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大,出現明顯代謝性酸中毒或血 紅蛋白尿時,部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液,以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出,減少圣腎臟的刺激和引起腎功能 障礙的可能,除堿化尿液并適當增大補液量以增加尿量外,在糾正血容量的同時可間斷應用利尿藥物,常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100~200ml, 每4小時1次。如效果不明顯時,可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人,為了防止輸液過量,亦可間斷地輸注 利尿藥物。

            必須強調,任何公式只能作為參考,不能機械執行。要避免補液量過少或過多。過少往往使休克難以控制,且可導致急性腎功能衰竭;過多則可引起循環負擔 過重及腦、肺水腫,并促使燒傷局部滲出增加,有利于細菌的繁殖和感染。為此,可根據下列輸液指標進行調整:①尿量適宜。腎功能正常時,尿量大都能反映循環 情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量30~40ml。低于20ml應加快補液;高于50ml則應減慢。有血紅蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、 復合腦外傷或老年病人,則要求偏低。②安靜、神志清楚、合作,為循環良好的表現。若病人煩躁不安,多為血容量不足,腦缺氧所致,應加快補液。如果補液量已 達到或超過一般水平,而出現煩躁不安,應警惕腦水腫的可能。③末梢循環良好、脈搏心跳有力。④無明顯口渴。如有煩渴,應加快補液。⑤保持血壓與心率在一定 水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上,脈壓在20mmHg以上,心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早,較為可靠。⑥無明顯血液濃縮。但在嚴重 大面積燒傷,早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯,循環情況良好,不可強行糾正至正常,以免輸液過量。⑦呼吸平穩。如果出現呼吸增快,就查明 原因,如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等,及時調整輸液量。⑧維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言,血壓低、尿量少、中心靜脈壓低,表明回 心血量不足,應加快補液;中心靜脈壓高,血壓仍低,且無其他原因解釋時,多表明心輸出能力差。補液宜慎重,并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較 多,特別是補液量較多者,可考慮測量肺動脈壓(PAP)和肺動脈楔入壓(PWAP)以進一步了解心功能情況,采取相應措施。

            輸液指標中以全身情況為首要。嚴重在面積燒傷早期變化快,必須有專人密切觀察病情,及時調整治療,做到迅速準確。靜脈輸液通道必須良好,必要時可建立兩個,以便隨時調整輸液速度,均勻補入,防止中斷。

            2、保持良好的呼吸功能

            休克時,特別是伴有吸入性損傷者,氣體交換功能多受抑制,嚴重者可并發急性呼吸功能衰竭。因此維持良好的呼吸功能是防治燒傷休克的重要措施。主要是 保持呼吸道通暢。如經常抽吸呼吸道內的痰液、脫落粘膜等以排除機械性梗阻;頭頸部深度燒傷水腫或吸入性損傷發生呼吸困難時,應及時實行氣管切開,不宜猶豫 等待。因為梗阻時間過長,缺氧不但可加重休克,甚至診發呼吸功能衰竭或心跳驟停,同時如果頸部水腫明顯增重后再行緊急氣管切開,不僅手術困難,往往也易誤 傷大血管、胸膜等重要組織;為了解除支氣管痙攣及減輕呼吸道粘膜充血水腫,可靜脈滴注氨 茶堿和腎上腺皮質激素等。如有缺氧則應給氧,嚴重者可用呼吸器輔助呼吸。

            3、鎮靜、鎮痛藥物的應用

            燒傷后劇烈疼痛和病人恐懼是對中樞神經系統的強烈刺激,故鎮靜、鎮痛對休克的防治有一定作用。一般采用杜冷丁或嗎啡。反復應用時,可間用巴比妥類藥 物;血容量補充后也可應用非那根等藥物。如因血容量不足而煩躁不安時,加大鎮靜劑并不能使病人安靜,有時還可由于用量過大抑制呼吸、增重腦缺氧,反而使煩 躁加重。

            4、心功能輔助治療

            嚴重燒傷休克期,經大力補液而心率明顯增快達每分鐘140次以上,特別是復蘇林補液較遲或補液不足,并經心電圖證實有缺氧性損害時,宜考慮藥物治療 以保護心臟功能。休克不能靠補液糾正,中心靜脈壓增高,提示液體負荷過重,心功能不全者,用藥指征更明確。洋地黃類強心藥物,西地蘭、毒毛旋花花子甙K 等,常需24小時內給飽和量,以后逐日用維持量。增強心肌收縮力,從而增加心輸出量。多巴胺具有增強心肌收縮力,借以減輕心臟負擔的作用,并能使肺和腎的 循環阻力減輕。補液中以小劑量維持靜脈滴注,即可顯效。RA642具有升高血壓,提高心輸出量,降低末梢循環和肺循環的阻力,并可使冠狀動脈、腎動脈和腸 系膜上動脈的血流量增多,是一種在休克復蘇中輔助心血管功能有希望的藥物。

            5、降低外周血管阻力

            使用α-腎上腺能阻滯劑,能改善微循環血流和增強組織灌注。用藥前應實踐血容量,以防血管床擴大,產生或加重相對性的血容量不足,并適當糾正代謝性酸中毒。

            6、腎功能輔助治療

            嚴重大面積燒傷休克,深度燒傷或電燒傷后的血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿,液體超負荷,吸入性損傷和復合顱腦外傷所致的肺水腫和腦水腫,無機磷等燒傷后的 化學中毒引起腎功能損傷,均需良好腎功以利排尿或排出毒物。在必要的補液之后,仍不能排尿或尿量不夠滿意時,使用利尿劑。常用甘露醇或山梨醇。在補足血容 量的情況下,可用速尿或利尿酸鈉,可以單用或與甘露醇合用。在脫水治療大量利尿中,要注意鈉和鉀的丟失。

            7、糾正酸堿紊亂

            休克時因乏氧代謝而使乳酸產生增多造成代謝性酸中毒。燒傷早期,常因緊張、疼痛、休克和吸入性損傷缺氧而有時過度換氣造成呼吸性堿中毒。均從各個方 面直接或間接地影響著體內酸和堿的平衡,干擾著血液pH的穩定。在臨床上如果對此認識不足和處理不及時,均會加重復雜的機能紊亂,甚至形成惡性循環,使病 毒趨向復雜,給治療帶來困難。為此,對復雜的病情及酸堿平衡紊亂要做到及時診斷和處理。

            8、激素治療

            大多數只是在復蘇困難或出現腎上腺皮質功能不全的病人才應用。對于復蘇困難的病人,用量要大,時間要早。有人主張成人一次靜注氫化可的松琥珀酸鈉2000~3000mg,甚至更大;但也有人主張1000mg即可,必要時重復一次。在有肺水腫或腦水腫時,也宜使用。

            9、氧自由基清除劑的應用

            在嚴重燒傷時,燒傷組織血管內白細胞被激活,細胞膜上的NAD(P)H氧化酶被激活,增強磷酸戊糖途徑代謝,產生氧自由基O2、OH?O-2、 H2O2鐵離子等,使細胞遭受更嚴重的破壞。氧自由基清除劑的使用,將可減輕因休克所致的各內臟或組織細胞的損害,從而提高燒傷的存活率。應用二甲基亞砜 (DMSO)、過氧化物歧化酶(SOD)清除氧自由基;用過氧化氫酶(catalase)清除H2O2;用苯甲酸鈉(sod.benzoate)清除 OH?O-2;用脫乳鐵素(apolactoferin)或deferoxamine清除鐵離子;用維生素E減輕肺血管的損害。SOD和catalase 聯合應用,可清除O-2和H2O2,可以消除肺部損害。

            10、休克期交換血漿療法

            用血細胞連續分離器或血細胞連續加式器,在支除病人的血漿的同時,等量換入同型的冷凍新鮮血漿。5歲以下的兒童,以換同型全血為宜。嚴重燒傷后發生 成人呼吸窘迫癥,嚴重電燒傷后發生持續性的重度血紅蛋白尿和肌紅蛋白尿,有的復蘇補液療法不能奏效。嚴重燒傷后,有很多能使血管通盤性增強和細胞膜功能不 全的血清因子參與休克期循環的病理生理,應用交換血漿療法消除這些血清因子有助于復蘇休克。但是應用血漿取出和交換輸血的治療方法,有可能發生肝炎、低鉀 血癥、輸血反應、溶血和氣栓等并發癥。故應密切監護,經常觀察生命體征,記錄液體出入量,測定心輸出量等。并做血常規、血小板計數、凝血試驗、血氣分析及 拍X線胸片等。

            11、嚴重燒傷病人

            早期休克復蘇困難的原因較復雜,常常是多種因素,除休克本身處理不當外,常見的主要原因有:①這類病人經過長途跋涉與顛簸,抗休克不夠,致使復蘇困 難。嚴重燒傷病人,原則上爭取就地治療。需要后送時,必須待休克平穩,以免發生重度休克。②全身性感染的出現常常是嚴重大面積燒傷早期休克復蘇困難的重要 原因,甚至導致復失敗。因素嚴重燒傷病人,應及早采取抗感染措施,包括靜脈滴注廣譜抗生素,嚴格保護創面,防止再污染是十分重要。③吸入性損傷、復合傷, 特別是那些有嚴重腦外傷、內臟損傷、骨盆或股骨骨折、大出血的病人出現休克復蘇困難的原因,除傷情本身的嚴重性外,主要是對傷情認識不足,處理失當,多數 情況是輸液量不足;少數情況是輸液量偏多,以及誤診或漏診。復合中毒,也多如此。因此詳細了解受傷時的情況,仔細檢查,實屬重要。

            燒傷休克中醫治療

            中藥治療:

            ①毒熱熾盛型(早期):

            治法:清熱解毒,涼血護心。

            方藥:用解毒清營湯加減。

            銀花、蒲公英、黃連、連翹、赤芍、白茅根、粉丹皮、生地、綠豆衣、茜草根。

            ②熱盛傷陰型(中期):

            治法:解毒利濕,養陰清熱。

            方藥:解毒養陰湯加減。

            生地、石斛、二冬、玉竹、南北沙參、銀花、蒲公英、連翹、茯苓、澤瀉、六一散。

            ③氣血兩虛型(后期):

            治法:益氣養血,健脾和胃。

            方藥:八珍湯加減。

            生芪、黨參、白術、茯苓、炙甘草、當歸、川芎、白芍、二地、陳皮。

            (2)局部治療

            適宜中、小面積燙傷。

            ①Ⅰ度外用紫草油(紫草茸,芝麻油。浸泡一晝夜,文火炸焦黃,去渣)。

            ②淺Ⅱ度外用燒傷1號油。

            ③深Ⅱ度和Ⅲ度燒傷可先用紫色疽瘡膏和化毒散膏各半混勻外敷,等痂皮脫落后,可撒布五白粉,暴露創面。

            ④等腐肉脫凈后,肉芽新鮮之瘡面,外用生皮粉或敷甘乳膏。

            (責任編輯:家醫編輯 )

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