氫氟酸燒傷的處理

氫氟酸作為一種清洗劑已廣泛應(yīng)用于高級辛烷燃料、制冷劑、半導(dǎo)體制造、玻璃磨砂和石刻等工業(yè)領(lǐng)域；在國外，有些家庭也可用作除銹劑。因此在日常診療工作中，經(jīng)常遇到氫氟酸引起的損傷。氫氟酸燒傷是所有酸燒傷中危險(xiǎn)性最大，且需要特殊治療的化學(xué)燒傷。

【健康危害】

1、毒理學(xué)資料

（1）氫氟酸對皮膚有強(qiáng)烈刺激性和腐蝕性，可經(jīng)吸入、食入、皮膚吸收侵入人體引起嚴(yán)重中毒。

（2）急性毒性：氫氟酸的離解度比鹽酸低100倍。它又是一種高溶性的溶質(zhì)，通過氟化氫分子擴(kuò)散可實(shí)現(xiàn)F-的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)。1930年，Wester報(bào)到了一例內(nèi)服一匙9%氫氟酸引起死亡的病例。Greendyke 等估計(jì)氟化氫的口服致死量為20mg/kg。7ml無水氟化氫即可結(jié)合正常成人體內(nèi)所有游離的Ca2+。有人報(bào)道，2.5%體表面積的氫氟酸燒傷即可導(dǎo)致死亡。韓春茂、楊順江報(bào)道55%氫氟酸與家兔皮膚接觸1min即引起嚴(yán)重?zé)齻瑐?min創(chuàng)面呈灰白色，4h創(chuàng)面呈黑色軟痂，12h創(chuàng)面呈黑色焦痂。傷后血氟迅速上升。血鈣逐漸下降，12h為低谷期，24h后開始緩慢回升，直至72h 仍低于傷前水平，并出現(xiàn)高鉀和低鈉血癥。

（3）損傷機(jī)制及特點(diǎn)：①氫氟酸中的氫離子對人體組織有脫水和腐蝕作用，而氟是最活潑的非金屬元素之一，與氫離子結(jié)合較牢（電離常數(shù)K=3.5×10^-4）。皮膚與氫氟酸接觸后，非離子狀態(tài)的HF不斷解離而滲透到深層組織，溶解細(xì)胞膜，造成表皮、真皮、皮下組織乃至肌層液化壞死。②由于pH值低引起的損傷。③強(qiáng)大的滲透及結(jié)合作用。氫氟酸燒傷引起深部組織劇痛。當(dāng)氟化物穿透皮膚及皮下組織時(shí)可以引起組織液化壞死及傷部骨組織的脫鈣作用。氟離子與組織中的鈣和鎂離子結(jié)合形成難溶性鹽。鈣離子的減少使細(xì)胞膜對鉀離子的通透性增加，鉀離子從細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的去極化而引起劇痛。估計(jì)人攝入 1.5g氫氟酸可致立即死亡。氫氟酸的腐蝕作用可以促進(jìn)氟化物向深部組織穿透。指（趾）甲部沒有角化層，氫氟酸可以迅速穿透到甲床、基質(zhì)和指骨，引起指（趾）甲下?lián)p傷。④F-通過皮膚、呼吸道或胃腸道吸收后，分布在組織器官，從而抑制多種酶的活性。吸入高濃度的氫氟酸酸霧，引起支氣管炎和出血性肺水腫。F- 與Ca2+結(jié)合形成不溶性的氟化鈣，使血漿鈣濃度降低，嚴(yán)重時(shí)可引起致命的低鈣血癥。⑤氫氟酸的損傷作用是進(jìn)行性的，如不及時(shí)治療，燒傷面積和深度將不斷發(fā)展。

2、臨床特點(diǎn)

（1）氫氟酸皮膚燒傷的程度與氫氟酸的濃度、作用時(shí)間、接觸部位及處理方法有關(guān)。接觸低濃度時(shí)，常經(jīng)數(shù)小時(shí)始出現(xiàn)疼痛及皮膚灼傷。局部皮損初起呈紅斑，隨即轉(zhuǎn)為有紅暈的白色水腫，繼而變?yōu)榈嗷疑珘乃溃蟪蔀樽睾稚蚝谏耩瑁擆韬笮纬蓾儭舛葹?0%時(shí)，則表現(xiàn)有紅、腫、熱、痛，并逐漸發(fā)展為質(zhì)較硬的白色水泡，水泡內(nèi)充滿膿性或干酪樣物質(zhì)。如不及時(shí)治療燒傷面積和深度可不斷發(fā)展。濃度大于30%時(shí)，通常立即出現(xiàn)疼痛和組織壞死。氫氟酸燒傷的疼痛除了有遲發(fā)性的特點(diǎn)外，還有頑固性、劇烈性的特點(diǎn)，這種疼痛有時(shí)用麻藥也不能緩解。手指部位的損害為皮下組織壞死，呈灰褐色或黑色。甲周腫脹。嚴(yán)重時(shí)甲下積液形成，甲床與甲板分離，指甲浮動(dòng)，皮下組織壞死嚴(yán)重，手指致密組織部位疼痛劇烈。

（2）高濃度灼傷常呈進(jìn)行性壞死，潰瘍愈合緩慢。嚴(yán)重者累及骨骼，尤以指骨為多見，表現(xiàn)為無菌性骨髓炎的征象。

（3）氫氟酸酸霧可引起皮膚瘙癢及皮炎。劑量大時(shí)亦可造成皮膚、胃腸道和呼吸道粘膜的灼傷。

（4）眼接觸高濃度氫氟酸后，局部劇痛，角膜迅速形成瓷白色混濁，如處理不及時(shí)可引起角膜穿孔。

（6）吸入較高濃度的蒸氣，可迅速出現(xiàn)眼和上呼吸道刺激癥狀，有眼痛、硫淚、流涕、噴嚏、咽喉及胸骨后燒灼感、咳嗽、胸悶等，也可引起喉水腫致窒息、支氣管炎、肺炎和肺水腫等。

（7）嚴(yán)重的氫氟酸灼傷或吸入可引起全身中毒，導(dǎo)致致命的低血鈣。Creco等認(rèn)為下列情況可引起嚴(yán)重低鈣血癥，引起高度重視：①濃度大于50%，燒傷面積大于或等于1%者。②任何濃度的氫氟酸燒傷，面積大于5%者。③吸入濃度在60%以上的氫氟酸煙霧者。必須注意，低鈣血癥可以在傷后很快發(fā)生。氟化物神經(jīng)中毒的臨床表現(xiàn)有手足搐搦、心率失常、嗜睡、嘔吐、腹瀉、流涎、出汗以及多種酶活力下降引起的低氧血癥。心電圖表現(xiàn)主要為Q-T間期延長。上述表現(xiàn)主要是低鈣血癥所致。低鈣血癥是氟化物中毒的主要死亡原因。

【急救措施】

由于氫氟酸燒傷有其特點(diǎn)和潛在危險(xiǎn)性，必須積極治療。在治療過程中應(yīng)分秒必爭地進(jìn)行急救治療，對傷情的發(fā)展要有充分的估計(jì)。近50年來，氫氟酸燒傷的治療方案主要是用某些陽離子通常是Ca2+ 、Mg2+或季胺類物質(zhì)來結(jié)合F-，或是將這些陽離子的制劑注射到深部組織，或是局部應(yīng)用以通過其擴(kuò)散作用與F-結(jié)合。

（1） 早期處理 急救人員和醫(yī)務(wù)人員在最初接觸氫氟酸燒傷病人時(shí)必須戴橡膠手套，高度注意避免手部燒傷，立即脫去或剪去污染衣褲或手套，用大量流動(dòng)清水沖洗至少30分鐘，減輕皮膚進(jìn)行性損害。判斷或區(qū)分燒傷程度，估計(jì)燒傷面積同時(shí)需了解：A、氫氟酸的濃度，B、持續(xù)接觸氫氟酸的時(shí)間，C、燒傷后時(shí)間，D、有無吸入性損傷，攝入性損傷，眼睛燒傷和其它相關(guān)損傷的可能性。

（2）創(chuàng)面處理及鈣劑的應(yīng)用

清創(chuàng)可在局部浸潤麻醉下進(jìn)行，也可不用麻醉，但麻醉后疼痛緩解并不等于F-失活，要警惕病情的掩蓋。20%以下濃度氫氟酸燒傷且與氫氟酸接觸時(shí)較短者，創(chuàng)面較淺，皮膚發(fā)紅，可用2.5%葡萄糖酸鈣凝膠或碳酸鈣凝膠均勻地涂在創(chuàng)面上，2—4h檢查創(chuàng)面更換凝膠或冷霜，手部燒傷患者可戴裝滿凝膠的外科手套，既方便又有效，如指（趾）甲下有浸潤，必須拔除指（趾）甲。對深達(dá)骨質(zhì)難以修復(fù)的傷指可能需截除。

濃度在20%—50%的氫氟酸燒傷，根據(jù)其接觸時(shí)間長短，用水沖洗時(shí)間的早晚不同等，創(chuàng)面燒傷深度可有很大區(qū)別，創(chuàng)面呈紅色或紫紅色，有水泡的Ⅱ°創(chuàng)面，在清創(chuàng)去除水泡表皮后，仍可用2.5%葡萄糖酸鈣凝膠外涂或同時(shí)于皮下注射10%葡萄糖酸鈣，0.5ml/㎝2。注射時(shí)按0.5 ml/㎝2局部注射，并由淺入深，注意無菌操作。指或趾端每天注射2～3次，不宜過頻，以免注射后持續(xù)高壓，影響局部血液循環(huán)。

對于上、下肢有劇痛的氫氟酸燒傷Ⅱ°創(chuàng)面，動(dòng)脈灌注10%葡萄糖酸鈣10ml+5%葡萄糖50ml，創(chuàng)面疼痛可明顯緩解，4h后如疼痛再發(fā)，可再次動(dòng)脈灌注，但要注意避免灌注液外溢引起局部組織壞死。注射療法從理論到臨床均提示有良好效果，但也有其缺點(diǎn)，諸如增加局部感染和組織壞死機(jī)會(huì)，用量過大還有導(dǎo)致高鈣血癥的危險(xiǎn)。因此必須在專科病房監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

對于灰白色創(chuàng)面如間有小水泡，多為深Ⅱ°燒傷，可采用10%葡萄糖酸鈣皮下注射，鈣離子直流電導(dǎo)入，以及削痂治療。削痂術(shù)中應(yīng)削除表皮及燒傷真皮，10%葡萄糖酸鈣沖洗，外敷生物敷料。

濃度在50%以上的氫氟酸燒傷創(chuàng)面較深，多為灰黑色的Ⅲ°燒傷，對于這類創(chuàng)面應(yīng)采取切痂治療，特別是焦痂面積大于2%的深度氫氟酸燒傷更應(yīng)該爭分奪秒，盡早手術(shù)切痂，切痂創(chuàng)面用5%葡萄糖酸鈣沖洗后，暫用戊二醛豬皮覆蓋3—5天后移植中厚自體皮。對于確無條件行早期急診手術(shù)切痂的基層單位，也可先做焦痂切開減張，有利于鈣、鎂等外用藥與氟離子結(jié)合及滲出液的引流。

Chick（1990年）推薦局部外用碳酸鈣凝膠，即用10 g碳酸鈣片研成粉末，再將其與20 ml水溶液潤滑劑（K-Y凝膠）混合制成凝膠，將凝膠直接涂于創(chuàng)面，4～8 h更換1次。或采用氯化鈣60 g、硫酸鎂35 g、5%碳酸氫鈉250 ml、生理鹽水250ml、慶大霉素8萬u、1%利多卡因10 ml、地塞米松5 mg，配制而成，進(jìn)行創(chuàng)面濕敷，每日1～2次，持續(xù)3天，以患者疼痛緩解為度，也取得了良好的效果。

（3） 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用： 糖皮質(zhì)激素可抑制蛋白水解酶及其輔酶的活力，并具有抗組胺的作用，從而減輕氫氟酸的進(jìn)行性破壞作用。另外，糖皮質(zhì)激素可通過增加膜穩(wěn)定性，從而促進(jìn)氫氟酸破壞的細(xì)胞和組織成分的再生。糖皮質(zhì)激素可配合外用藥應(yīng)用，對于眼燒傷或深度燒傷患者也可口服給藥。

（4）監(jiān)測血鈣值，防止低血鈣引起嚴(yán)重后果 嚴(yán)重的氫氟酸燒傷可引起氟離子全身性中毒，導(dǎo)致致命性低血鈣。在嚴(yán)密觀察臨床表現(xiàn)的同時(shí)，入院時(shí)和入院后應(yīng)每日抽血查血鈣值，并制定血鈣值動(dòng)態(tài)圖，根據(jù)血鈣值及時(shí)給予靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣，必要時(shí)急診抽血再次復(fù)查血鈣情況，防止低血鈣引起嚴(yán)重后果。

（5）吸入性損傷的治療： 有以下情況之一的氫氟酸燒傷都要考慮伴發(fā)吸入性損傷的可能：①氫氟酸濃度≥50%，48%～90%以上的氫氟酸溶液可產(chǎn)生煙霧。②頭面頸部燒傷。③燒傷面積≥5%。④病人有衣服被氫氟酸浸潤且又未及時(shí)脫去。⑤燒傷發(fā)生在一個(gè)特定的小空間或密閉的室內(nèi)。如病人有輕度刺激性咳嗽，即應(yīng)給予吸純氧、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測氧飽和度、呼吸頻率。發(fā)現(xiàn)病人聲音嘶啞、喉頭水腫，必須立即行氣管切開，保持氣道通暢，同時(shí)保持氣道濕化，每天行超聲霧化吸入6次，或用生理鹽水100 ml中加入糜蛋白酶4000 u和地塞米松5 mg氣道灌洗或持續(xù)點(diǎn)滴效果好，每分鐘3～5滴，也可霧化吸入3%葡萄糖酸鈣。吸入性損傷患者重點(diǎn)觀察呼吸頻率、深度和缺氧改善情況。如發(fā)生肺水腫，可使用大劑量糖皮質(zhì)激素，地塞米松20mg，g8h靜滴，呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)適時(shí)介入，對于下呼吸道吸入性損傷，還可應(yīng)用纖維支氣管鏡，插至2—3級支氣管，用2.5%葡萄糖酸鈣5—10ml沖洗，可每小時(shí)重復(fù)沖洗一次。有文獻(xiàn)報(bào)告，氫氟酸吸入性損傷，有可能會(huì)發(fā)生呼吸道出血，要予以高度重視，特別是要防止因出血而引起的窒息。

（5）眼損傷的治療 氫氟酸濺入眼內(nèi)，立即分開眼瞼，用大量清水連續(xù)沖洗后，可用1%葡萄糖酸鈣及可的松眼藥水滴入2～ 3滴，并口服倍他米松類藥物，同時(shí)請眼科會(huì)診，進(jìn)行必要的專科治療。