先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的病因

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的病因尚不明確。多數(shù)學者不同意ACTH依賴性到非依賴性過渡的發(fā)病機理。已證實AIMAH可由ACTH以外的因素引起，目前已發(fā)現(xiàn)抑胃肽（GIP）、精氨酸加壓素（AVP）、β2-腎上腺素受體在腎上腺異常表達可引起AIMAH。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是由幾種常染色體隱性遺傳引起。癥狀包括陰蒂或陰莖增大，多毛癥，脂溢性皮炎，聲音低沉，身高增長加速但骨骺早閉，最終導致身材矮小，肌肉強壯，暫時的禿發(fā)。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥是由于慢性ACTH升高引起的組織學變化和由于缺乏皮質(zhì)醇產(chǎn)物引起的全身性改變。

ACTH升高由低水平的皮質(zhì)醇引起，而皮質(zhì)醇的減少是由于缺乏或缺少從膽固醇合成皮質(zhì)醇的五種必需的酶中的一種。每一種酶的阻滯引起特征性的某種腎上腺激素前體的缺乏和積聚。在常見的先天性腎上腺增生（CAH）類型中，阻滯酶的附近有代謝前體積聚并且經(jīng)旁路代謝成腎上腺雄激素。當有酶阻滯（例如21-羥化酶缺乏）引起雄激素的積聚時形成先天性腎上腺增生性男性化，導致受累女性胎兒不同程度的男性化。如果受阻滯的酶減少雄性激素的合成，則引起男性化不足，導致受累男性胎兒的男性化不足。

幾種常染色體隱性遺傳型疾病可引起CAH。由于受累嬰兒的外生殖器難以區(qū)分性別，因此男性化不足的男嬰和超男性化的女嬰通過體格檢查難以區(qū)別，只是為初步的診斷提供一些線索。典型的表現(xiàn)是一種陰莖樣的結(jié)構(gòu)，比陰蒂長而大但比陰莖小，在這個陰莖的底部有單個的泌尿生殖竇開口，陰唇和陰囊褶有不同程度的不完全的融合。基礎(chǔ)的17-羥基孕酮水平>8ng/ml可以確診是由21-羥化酶引起的CAH。為區(qū)分引起CAH的不同原因需要ACTH刺激試驗。在靜脈注射250μg人工合成的ACTH前，以及注射后30分鐘，分別測定腎上腺激素前體的水平，不同前體的升高和它們之間的比例有助于診斷每一種酶的缺陷。

少數(shù)幾種酶缺陷（如晚發(fā)性21-或11-β-羥化酶缺乏），直到兒童后期，青春期，成年期才表現(xiàn)出明顯的男性化。癥狀包括陰蒂或陰莖增大，多毛癥，脂溢性皮炎，聲音低沉，身高增長加速但骨骺早閉（長骨上的生長板）最終導致身材矮小，肌肉強壯，暫時的禿發(fā)，閉經(jīng)和成人月經(jīng)過少。

21-羥化酶缺乏 90%的CAH由這種酶缺乏引起。發(fā)病率從1/10000~1/15000活產(chǎn)嬰兒。有孕酮；17-羥孕酮；脫氫表雄酮（DHEA），一種較弱的使受累女嬰男性化的雄性激素；以及雄烯二酮等產(chǎn)物增加，同時伴隨血漿皮質(zhì)醇和醛固酮的水平低下或缺乏。這些前體的尿中代謝產(chǎn)物（17-酮類固醇和孕三醇）高于正常。醛固酮分泌減少導致鹽的丟失出現(xiàn)低鈉高鉀，血漿腎素活性因此而升高。在酶部分缺乏時，不表現(xiàn)出醛固酮缺乏，患者的鈉，鉀仍然正常。這有更大的可能性與單一類型的HLA有關(guān)。孕期診斷和治療是無效的。攜帶狀態(tài)（雜合子）也可在兒童期和成人期診斷。

治療21-羥化酶缺乏是用糖皮質(zhì)激素替代（羥化可的松，醋酸可的松或強的松），必要時用鹽皮質(zhì)激素替代以達到鈉，鉀的動態(tài)平衡。羥化可的松（每天15~25mg/m2 ，分3次劑量）或強的松（每天3~4mg/m2 ，分2次劑量）的口服劑量調(diào)整到保持腎上腺雄性激素的前體在相應年齡的范圍內(nèi)。靜脈注射醋酸可的松每3天18~36mg/m3 也可用于口服治療無效的嬰兒。治療的目的是使血漿雄烯二酮，17-羥孕酮和血漿腎素活性保持正常，并且使尿中的代謝產(chǎn)物（17-酮類固醇和孕三醇）也保持正常。如果有鹽丟失可口服氟氫可的松（0。1mg/d）。嬰兒常常需要口服鹽補充。治療期間需要嚴密的觀察。糖皮質(zhì)激素治療過度可導致醫(yī)源性庫欣征，表現(xiàn)為兒童期肥胖，生長異常，骨齡延遲。糖皮質(zhì)激素治療不足則導致抑制ACTH失敗，結(jié)果雄性激素過高，表現(xiàn)為兒童期雄性化和超速生長，最后由于早熟而停止生長，最終身材矮小。必須保持治療的依從性，嚴密監(jiān)測生長并且每年讀骨齡。受累女嬰需要手術(shù)重建，縮小陰蒂并建立陰道開口。通常進一步的手術(shù)在成人后進行，在適當?shù)恼樟舷拢⒅匦孕睦淼膯栴}，可以期待有正常的性生活和生育。

11β-羥化酶缺乏 3%~5%的CAH由這種酶缺乏引起。特征性的類固醇表現(xiàn)是11-脫氧皮質(zhì)酮（和尿中17-羥基皮質(zhì)類固醇）升高。由于羥基皮質(zhì)類固醇的鹽皮質(zhì)激素的活性，患者表現(xiàn)出鹽潴留和高鉀性高血壓。血漿腎素活性低。可發(fā)生男性化。治療用皮質(zhì)醇替代，還必須有鹽皮質(zhì)激素的替代。

3β-羥基類固醇脫氫酶缺乏 這種很少見的異常導致DHEA的積聚，并在腺體外組織中，外周轉(zhuǎn)變?yōu)椴G丸雄性激素。必要時，治療也是用糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素。

膽固醇-碳鏈酶缺乏和17-α羥化酶缺乏 這些異常導致受累女嬰男性化和受累男嬰男性化不足。

皮質(zhì)類固醇18-甲基氧化酶II型缺乏 表現(xiàn)為典型的醛固酮缺乏：慢性高血鉀和低血漿醛固酮。沒有性分化異常存在。