腎小管酸中毒病因有哪些？

腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis，RTA）是由先天遺傳缺陷和各種繼發因素導致近端腎小管回吸收碳酸氫鈉或/和遠端腎小管排酸功能障礙的一種代謝性酸中毒。

（一）發病原因

1.1型（遠端）腎小管性酸中毒

（1）原發性：腎小管功能多有先天性缺陷，可為散發，但大多呈常染色體隱性遺傳。

（2）繼發性：以腎盂腎炎最常見。

①自身免疫性疾病：干燥綜合征，系統性紅斑狼瘡，甲狀腺炎，慢性活動性肝炎，特發性高γ球蛋白血癥，冷球蛋白血癥，類風濕性關節炎，肺纖維化，原發性膽汁性肝硬化，血管炎等。

②與腎鈣化有關的疾病：甲狀旁腺功能亢進癥，甲狀腺功能亢進癥，維生素D中毒，Milk-Alkali綜合征，特發性高鈣尿癥，遺傳性果糖不耐受癥，Fabry病，Wilson病等。

③藥物或中毒性腎病：兩性霉素B（amfortericin B），鎮痛藥，鋰（lithium），棉酚，粗制棉籽油，甲苯環己氨基磺酸鹽（toluene cyclamate）等。

④遺傳性系統性疾病：Ehlens-Danlos綜合征（皮膚彈性過度綜合征），鐮狀細胞貧血，遺傳性橢圓形紅細胞增多癥，Marfan綜合征，骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏癥，髓質海綿腎，髓質囊腫病等。

⑤其他：慢性腎盂腎炎，梗阻性腎病，腎移植，高草酸尿癥，麻風等。

2.2型（近端）腎小管性酸中毒 單純的HCO3-重吸收缺陷（如碳酸脫氫酶缺乏）很少見，而多種物質復合型重吸收缺陷較為常見。

（1）原發性：多為常染色體顯性遺傳或散發性，如腎臟中Na -HCO3-協同轉運蛋白的編碼基因SLC4A4突變可引起永久性的伴眼病的單純性近端RTA。

（2）一過性（暫時性）：多為嬰兒發生。

（3）碳酸酐酶活性改變或缺乏：如CAⅡ基因突變導致骨硬化，RTA，腦鈣化和鈉潴留。

（4）繼發性：

①藥物：變質的四環素（tetracycline），慶大霉素（gentamicin），乙酰唑胺（acetazolamide，diamox），對氨基苯磺酰胺，α氨基對甲基磺胺醋酸鹽等磺胺類藥物，鏈佐星（streptozotocin）等。

②中毒：鎘，鉛，鋁，汞等。

③遺傳性疾病：胱氨酸尿癥，酪氨酸尿癥，Lowe綜合征，Wilson病，半乳糖癥，遺傳性果糖不耐受癥，丙酮酸激酶缺乏癥等。

④多發性骨髓瘤：輕鏈大量從近端小管重吸收而沉著于該處，導致小管上皮細胞離子轉運功能障礙。

⑤維生素D缺乏或耐受癥，或某些其他可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進的情況，可能與引起Na -K -ATP酶活性降低有關。

⑥腎小管間質性疾病，腎病綜合征，腎淀粉樣變，腎移植等。

3.4型腎小管性酸中毒

（1）醛固酮分泌減少：

①原發性醛固酮缺乏：Addison病，雙側腎上腺切除，各種合成腎上腺鹽皮質激素的酶，如21-羥化酶缺乏，碳鏈裂解酶缺乏等；催化皮質酮18甲基氧化的甲基氧化酶缺陷等。

②長期大量應用肝素可抑制醛固酮合成。

③腎素水平過低對醛固酮分泌刺激過少：糖尿病腎病，腎小管間質疾病，藥物（β受體阻滯藥，ACEI或AT1受體阻滯藥等）阻斷或抑制腎素-血管緊張素系統的作用，非甾體類解熱鎮痛藥作用等。

（2）遠端腎小管對醛固酮的反應減弱（醛固酮耐受）：

①假性低醛固酮血癥：

A、鈉潴留型：以Ⅱ型假性醛固酮減少癥為代表，常是繼發于慢性腎間質疾病（如間質性腎炎，腎移植術后，梗阻性腎病，腎盂腎炎，腎靜脈血栓形成，腎髓質壞死等），極少數屬常染色體顯性遺傳疾病，有學者猜想其發病機制中可能存在Cl-的重吸收短路（shunt），使遠曲小管Cl-重吸收增加，因而管腔負電勢減少，K ，H 排泌被抑制，形成腎小管性酸中毒；同時由于Na 的重吸收也隨Cl-增加，造成水鈉潴留，血容量增多，表現為容量依賴型高血壓，該型RTA對補充外源性鹽皮質激素作用不明顯，而噻嗪類利尿藥通過抑制氯的重吸收可使癥狀得以不同程度的緩解。

B、鹽丟失型：以Ⅰ型假性醛固酮減少癥（Cheek-Perry綜合征）為典型，多屬常染色體顯性或隱性遺傳疾病，為腎遠端小管上皮細胞高親和力或Ⅰ型鹽皮質激素（醛固酮）受體缺陷，細胞Na -K -ATP酶活性降低甚至缺乏，導致尿Na 排泄增多而H ，K 排泌減少，引起低鈉血癥，低血容量及高鉀性腎小管性酸中毒，該型患者補充外源性鈉鹽可糾正臨床異常。

②藥物或金屬毒物抑制醛固酮作用：典型藥物為螺內酯，其他環孢素A（cyclosporin A），氨苯蝶啶（triamterene），阿米洛利（amiloride），三甲氧芐啶（trimethoprim），鋰鹽等。