你知道腎結核的治療方法嗎？

腎結核該如何治療呢？全身治療包括適當?shù)男菹⒑歪t(yī)療體育活動以及充分的營養(yǎng)和必要的藥物治療（包括腎結核以外的全身其他結核病灶的治療措施）。

腎結核可以采取藥物治療，由于腎結核局部病變的范圍和破壞的程度有很大差別，因此針對局部病變的治療在各個病例亦有所不同。在鏈霉素等抗結核藥發(fā)現(xiàn)之前，臨床上一旦腎結核之診斷確立，其唯一的治療方法就是腎切除。在40年代以后，鏈霉素、對氨柳酸相繼問世，很多臨床腎結核病例單用藥物治療可以得到痊愈。50年代以后，高效、低毒而價廉的異菸肼出現(xiàn)，采取了聯(lián)合用藥，使腎結核的療效又有很大提高，幾乎可以治愈全部早期結核病變。至1966年利福平臨床應用，因其效果顯著，副作用又少，與其他藥物共同使用，腎結核的療效更加提高。目前因腎結核而需行腎切除術的病例已大為減少。但在某些衛(wèi)生環(huán)境較差、醫(yī)療條件不足的地區(qū)，仍然有腎結核的發(fā)生，甚至有一些晚期病人發(fā)現(xiàn)。對于確診為腎結核的病人，無論其病變程度如何，無論是否需行外科手術，抗結核藥必須按一定方案進行服用。

手術治療，雖然抗結核藥治療在目前可以使大部分腎結核病人得以控制治愈，但是仍有一部分病人藥物不能奏效，而仍需進行手術治療。手術包括全腎切除、部分腎切除、腎病灶清除等幾種方式，需視病變的范圍、破壞程度和藥物治療的效應而選定。

臨床腎結核是一種慢性進行性疾患，不治療難以自愈，由于輸尿管及尿道管腔較細，一旦發(fā)生結核病變，極易發(fā)生狹窄及梗阻，導致腎、輸尿管積水，更促進了患側腎結核病變的發(fā)展，若合并其他細菌感染，患腎功能將很快被完全破壞，形成膿腎。如健側輸尿管口或輸尿管下段結核性狹窄或返流，則可致健腎積水，最終導致腎功能衰竭而死亡。

泌尿系結核應以藥物治療為主，抗結核藥物不僅使早期腎結核病變獲得痊愈，還可使一些患者縮小了手術治療范圍。腎結核的治療應全面考慮腎臟病變損害和患者全身情況，選擇合適的治療方案。

1、全身治療：包括休息、避免勞累、注意營養(yǎng)及飲食。

2、藥物治療：診斷肯定，病變范圍明確，腎功能情況以及是否存在尿路梗阻等情況已

查明的患者應盡早給予抗結核藥物治療。用藥原則為早診斷，早用藥，聯(lián)合運用，持續(xù)足夠療程，但應切忌以下兩點：

① 無任何診斷依據(jù)，隨意試驗性用藥。

②確診為腎結核患者，不嚴格按照治療方案用藥，從而誘導結核桿菌產(chǎn)生耐藥性，給進一步治療帶來困難。國內(nèi)外數(shù)十年來采用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸聯(lián)合治療，療程2年，結核菌轉(zhuǎn)陰率達96%。

但對氨基水楊酸對胃腸道刺激性較大，長期應用鏈霉素則對聽神經(jīng)有一定的毒性，使患者常常不能長期堅持用藥，或不規(guī)則用藥而達不到治療效果。1966年利福平問世后，發(fā)現(xiàn)它有快速殺滅結核菌的作用。1972年后應用利福平、異煙肼、吡嗪酰胺短程化療方案，使結核病療程縮短而療效維持。有學者應用利福平和異煙肼治療腎結核6～8月后腎切除病理標本，發(fā)現(xiàn)組織內(nèi)結核菌被全部殺死，空洞愈合，腎實質(zhì)可予保留。利福平，異煙肼，乙胺丁醇及吡嗪酰胺現(xiàn)已取代原先藥物成為一線抗結核藥物。

（1）常用抗結核藥物

1）異煙肼（Isoniazid，Isomicotinic acid hydrazid）：對結核桿菌有較強的抑制和殺滅作用，能殺滅細胞內(nèi)外生長旺盛的結核桿菌，對生長緩慢和間歇繁殖的細菌效果較差。特點為療效好，用量少，口服吸收好、毒性低。主要副作用為周圍神經(jīng)炎和肝炎。異煙肼的結構與維生素B6相似，可使體內(nèi)維生素B6貯存減少。神經(jīng)炎的發(fā)生與藥物劑量有關，長期應用異煙肼時應同時服用維生素B6。肝炎常見于老年人及乙酰化低患者，長期服用異煙肼可使血清轉(zhuǎn)氨酶升高，應定期檢查肝功能，如轉(zhuǎn)氨酶明顯升高應停藥，停藥后轉(zhuǎn)氨酶一般可恢復正常。

2）利福平（Rifampicin）：對繁殖期結核桿菌作用最強，對靜止期結核桿菌亦有殺滅作用，但所需濃度較大。利福平還能穿透細胞膜進入巨噬細胞，對其中的結核桿菌有殺傷作用，是全效殺菌藥c副作用較輕，主要為肝臟毒性、消化道反應及皮膚癥候群等。肝毒性主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶升高，肝臟腫大和黃疸。早期無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶升高…般可自行恢復正常而無需停藥。應當指出，原有慢性肝炎，酒精性肝病和老年患者更易于出現(xiàn)肝毒性；利福平與異煙肼合用后肝功能異常者增多，應密切觀察。消化道癥狀常見者為惡心、嘔吐、厭食、腹痛，但一般不影響繼續(xù)用藥。皮膚癥候群多發(fā)生在用藥早期，于服藥后2～3小時出現(xiàn)，以面部最為常見，皮膚紅、癢，眼部發(fā)紅，若持續(xù)發(fā)作可行脫敏治療。

3）乙胺丁醇（Ethambutol）：早期認為乙胺丁醇為抑菌藥，近期發(fā)現(xiàn)其有殺菌作用，在中性環(huán)境下作用最強。與其他抗結核藥無交叉耐藥性，臨床上可用于對鏈霉素或異煙肼產(chǎn)生耐約性的患者。與利福平和異煙肼合用可增強療效并延緩耐藥性產(chǎn)生。口服常量不良反應較少且輕微。最主要為視神經(jīng)毒性，表現(xiàn)為視覺敏度減退及色覺喪失，多在用約后2～6月內(nèi)出現(xiàn)，發(fā)生率與劑量有關。視覺功能改變一般可不停藥，一旦出現(xiàn)神經(jīng)炎則需停藥并予大劑量維生素B1，煙酰胺及其他血管藥物。

4）吡嗪酰胺（Pyrazinamide，PZA）：對生型結核桿菌及非典型分支桿菌一般無抗菌作用，但對人型結核菌有抑制和殺滅作用，酸性環(huán)境有利于其發(fā)揮作用。巨噬細胞內(nèi)pH值低，細菌生長緩慢，其他抗結核藥難以殺滅結核菌，是結核病復發(fā)的根源，但吡嗪酰胺可對巨噬細胞內(nèi)酸性環(huán)境中的結核桿菌具有特殊的殺滅作用。單獨用藥易產(chǎn)生耐藥性，需與異煙肼或利福平合用。主要副作用為肝損害，但每日用量低于2g時肝毒性少見。治療期中應定期檢查肝功能，發(fā)現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)痛、轉(zhuǎn)氨酶升高應停藥觀察，一般可逐漸恢復正常，損害較嚴重者需及早應用腎上腺皮質(zhì)激素。此外，吡嗪酰胺的代謝產(chǎn)物可與尿酸競爭而抑制后者的排泄，可使體內(nèi)尿酸積聚，引起關節(jié)疼痛。

（2）配伍方案

1）異煙肼300mg/d;利福平<50kg者300mg/d，>50kg者450mg/d;吡嗪酰胺25mg/kg·d;或<50kg者1.5g/d，>50kg者2g/d。2個月后停用吡嗪酰胺，再服用異煙肼、利福平4個月，總療程半年。

2）異煙肼300～600mg/d，利福平300～450mg/d，乙胺丁醇600～750mg/d，連用2個月后停用乙胺丁醇，再服半年如癥狀消失，尿結核菌轉(zhuǎn)陰，再服異煙肼1年以上。

為減少異煙肼的不良反應，可同時服用維生素B6100mg/d，服用乙胺丁醇者每6周檢杏視野1次，以盡早發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損害。腎病變嚴重或膀胱病變廣泛時，前2個月可加用鏈霉素lg/d。現(xiàn)提倡藥物于早飯前半小時一次頓服，可使藥物在體內(nèi)達到較高濃度，有較好的消滅結核桿菌和預防耐藥菌株產(chǎn)生的作用。用藥期間應每月檢查尿常規(guī)1～2次，并行結核菌培養(yǎng)、結核菌耐藥試驗；每3個月行超聲檢查及靜脈尿路造影，以觀察療效。若用藥6～9月仍不能控制者應考慮外科治療。

（3）抗結核藥物停藥標準

1）排尿紊亂癥狀完全消失；

2）全身癥狀明顯改善，血沉、體溫正常；

3）反復多次尿常規(guī)檢查正常；

4）長期、多次尿檢抗酸桿菌陰性；

5）尿結核桿菌培養(yǎng)陰性；

6）靜脈尿路造影示病情穩(wěn)定或已愈合；

7）無其他全身結核病灶。

3、手術治療：抗結核藥問世之前，腎切除曾為腎結核的主要治療方法，而現(xiàn)今在抗結核藥物的治療下，有些早期結核可避免手術治療，有些原先需行腎切除者可僅行病灶清除，腎部分切除或整形手術。術前需應用抗結核藥2～3周，保留腎臟的手術則術前至少需用藥4周。

（1）腎切除術

1）適應證：①腎臟廣泛破壞，功能已喪失或接近喪失，對側腎臟正常，輕度積水或有輕度結核病變；②一側腎結核并發(fā)持續(xù)嚴重出血；③腎結核合并難以控制的腎性高血壓；④結核性膿腎、特別是合并繼發(fā)感染；⑤無功能的鈣化腎；⑥結核菌耐藥，藥物治療效果不佳；⑦腎結核合并該側腎臟惡性腫瘤。

腎結核發(fā)展至晚期時，結核病變蔓延至腎周，X線片上外形不清或腎蒂附近有鈣化淋巴結陰影時，手術常較困難，對此類病例，應特別注意勿損傷附近臟器。右側可能損傷下腔靜脈及十：指腸，左側應注意脾臟和胰腺。因此，腎切除時盡量切除腎周脂肪，但在特殊情況下亦可采用腎包膜下切除術。

進行患腎切除時，輸尿管亦需切除，切除長度視輸尿管病變范圍和程度而定。若輸尿管病變范圍廣泛而嚴重，輸尿管粗而壁厚，腔內(nèi)有干酪樣物，則僅行輸尿管部分切除后殘端在術后多會導致重新發(fā)病，應一并將輸尿管全部切除直至膀胱入口處。若輸尿管病變較輕，術后不會重新致病，則行常規(guī)部分切除即可。但應注意，如果輸尿管殘端腔內(nèi)存在結核組織。可能會影響腎臟切口愈合導致切口感染甚至竇道形成。因此，應用石炭酸燒灼殘端，再以酒精中和，生理鹽水清潔，絲線結扎，爾后以脂肪組織覆蓋包埋，使其與腎切口隔開。

若膀胱結核病變嚴重，膀胱容量小，則術前應留置導尿管，以防術中膀胱過脹引起大出血。如腎結核合并附睪結核，在一般情況許可下，可同時切除附睪。

2）禁忌證：①雙腎嚴重結核，合并氮質(zhì)血癥；②存在嚴重出血傾向；③合并泌尿生殖系外活動性結核；④全身情況不良，嚴重貧血者。

（2）腎部分切除術：局限性結核病灶在經(jīng)短程藥物治療后多能治愈，加之腎部分切除術手術較復雜，易產(chǎn)生并發(fā)癥，已很少用于治療腎結核，惟以下情況時，可考慮腎部分切除術。①局限性鈣化病灶經(jīng)6周藥物治療無明顯改進；②鈣化病灶呈擴大趨勢，有破壞整個腎臟危險時。未經(jīng)正規(guī)藥物治療者，身體其他部位結核未控制者及同側輸尿管、膀胱已有明顯結核浸潤者不宜施行腎部分切除術。

（3）腎結核病灶清除術：適用于靠近腎臟表面的閉合性結核空洞，以及孤腎或雙側腎臟局限性結核膿腫與腎盞不相通，有無鈣化者均可手術。現(xiàn)可在X線或B超導向下行穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注射抗結核藥物，效果良好，用以替代腎結核病灶清除術。

（4）整形手術：整形手術運用于腎結核已經(jīng)藥物控制而輸尿管狹窄者，引起輸尿管結核狹窄最常見的部位為輸尿管膀胱連接部，此處發(fā)現(xiàn)的狹窄即使患者未出現(xiàn)腎結核臨床癥狀亦應考慮有結核可能。其次為腎盂輸尿管連接部，中段輸尿管狹窄較少見。少數(shù)患者全長輸尿管狹窄纖維化甚至鈣化，此種情況下，腎臟病變均很嚴重而不能施行整形手術。

輸尿管下段狹窄可切除狹窄段后行輸尿管膀胱再吻合術。腎盂輸尿管連接部狹窄一股采用腎盂輸尿管離斷整形術，術后應用“雙J管”行內(nèi)引流，保留4～6周，可減少術后再狹窄機會。極少數(shù)中下段狹窄者，需采用游離回腸袢替代大段輸尿管，以恢復腎盂與膀胱通路。由于結核性膀胱炎原本存在不同程度的結締組織增生，無法施行膀胱壁管式（Boariflap法）重建10cm以內(nèi)的狹窄。因多為一小段狹窄，經(jīng)膀胱鏡施行輸尿管口及輸尿管末端切開擴張術，效果亦難遂人意。