腎血管性高血壓的原因

1906年Janeway使狗的一側腎動脈縮窄后產生高血壓持續105天，但未作進一步研究；直到1934年Goldblatt實驗造成腎缺血性高血壓的動物模型后，才重新引起人們的重視，從而奠定了腎血管性高血壓的理論基礎。

腎動脈縮窄發生高血壓的機理尚未完全瞭解。一般認為腎血流量的減少導致腎缺是一個促進條件，但有人在狗腎動脈縮窄的前后，用腎血流量直接測定法發現在輕度或喥腎動脈縮窄引起的高血壓時，腎血流量的減少僅為暫時性的。隨著側支循環的建立，腎血流量就可回到正常范圍。有人使動物呼吸少氧的氣體或用靜脈血灌注腎臟也不產生高血壓。因此，腎缺血、缺氧雖是促成腎血管性高血壓的因素，但學有其他的條件存在。

有關腎血管性高血壓的發病原理，文獻中有多種論點。目前較為普遍公認的主要有下列三種：

一、腎臟的升壓體系—腎素、血管緊張素、醛固酮體系（renin-angiotensin-aldosteronesystem），即RAA體系腎素是一種蛋白水解酶，具有不耐熱和不可透析的特性。腎素本身不是加壓素，必須與肝內產生的α2球蛋白（又稱腎素激活素或高壓素或高壓素原，其中包含一種能被腎素作用的底物）相結合才發生效用。當腎素作用于腎素底物（reninsubstrate）的分子結構，使在第10及第11亮氨酸連接處斷裂，釋出十肽成為血管緊張素Ⅰ（angiotensinⅠ，AⅠ）。血管緊張素Ⅰ亦無升壓作用。當它流徑各臟器血管床時，特別在肺循環被轉化酶在其分子結構第8～9位之間斷裂，釋出八肽，成為血管緊張素Ⅱ（AⅡ）。它是一種強有力的血管收縮劑。近來提出從血管緊張素Ⅱ再由氨基轉肽酶去除第一位氨基酸釋出一種七肽，稱為血管緊張素（AⅢ）。此物刺激醛固酮的分泌作用比血管緊張素Ⅱ強數倍。血管緊張素Ⅱ～Ⅲ的作用：①直接使血管收縮；②經交感神經系統而間接收縮血管；③收縮輸出小動脈而輸入小動脈不收縮，從而增加腎小球壓力，減少鈉排出；④刺激腎上腺皮質分泌醛固酮。血管緊張素Ⅱ和Ⅲ在血循環中的半衰期僅數分鐘，降解后形成小分子的無活性產物氨基酸，二肽、三肽。因此，高血壓的維持還要依靠腎上腺素和醛固酮的作用。

腎臟除產生腎素外，也產生高血壓蛋白酶。后者有分解血管緊張素的作用。在正常情況下，兩者保持平衡狀態不引起高血壓。如腎缺血，缺氧時，腎素的分泌增多，從而破壞了正常平衡，產生過多的血管緊張素而引起高血壓。

實驗證明，腎臟對醛固酮的分泌能起作用，血管緊張素Ⅱ和Ⅲ均可刺激醛固的分泌。這說明血管緊張素Ⅱ和Ⅲ所產生的高血壓，一方面是使細動脈收縮，增加周圍阻力；另一方面是通過醛固酮分泌的增加，促進鈉和水的潴留，使細胞外液的容量增加，故而形成腎素-血管緊張素-醛固酮體系。

二、腎臟調節高血壓物質的體系近期內，許多實驗證明除上述腎素-血管緊張素-醛固酮體系外，尚發現有另一種調節血壓的體系，即激肽釋放酶-激肽-前列腺素體系（kallikreinkinin-prostaglandinsystem，KKP體系）。

1。腎臟的激肽釋放酶-激肽系統（renalkallikrein-kininsystem）激肽系由肝臟的激肽原受到腎臟產生的激肽釋放酶作用轉變而來。腎臟的激肽釋放酶90%以上分布于皮質，髓質占4.5%和乳頭占4.1%，皮質中腎小球所含激肽的活性酶只占1.5%，而主要生成部位可能在腎小球旁體。激肽釋放酶的活性越高，催化激肽原水解、生成激肽越多。另外，腎臟能分泌激肽水解酶，可以破壞所產生的激肽。

目前認為腎激肽有下列作用：①促進小動脈舒張，使外周血管阻力下降；②腎內小動脈舒張，腎血流量增加，改善腎皮質缺血；③促進鈉、水的排出，水的排出比鈉為多，故尿滲壓下降。水、鈉排出增加導致血漿容量減少，使血液紅細胞壓積及血漿總蛋白濃度增加；④由于血管外周圍阻力下降及循環血量減少，可使血壓下降，故有抗高血壓的作用。

以上作用主要通過激肽促進前列腺素的生成所引起的，但其中也有一部分是激肽的直接作用。

2。腎臟的前列激素目前已檢測出的前列腺素有多種，而在腎髓質中可以分離出來的前列腺素三種，即PGE2、PGA2、PGF2α。前列腺素在腎皮質內含量很低，在髓質中以乳頭的含量較高。在腎內PGE2的量較少，主要是PGA2和PGF2α。一般不能在細胞內貯存，一旦合成后即釋放出來，通過腎內循環被運轉到皮質發揮生理效益，另一部分PGE2、PGF2α經腎靜脈進入體循環被肺組織破壞，而PGA2可以在體循環中存在。

腎前列腺素的作用：①腎動脈內灌液PGE2可引起局部血管擴張，使腎血流量增加；②前列腺素還可使腎血流重新分配，即使髓質血流下降和使皮內層血流量增加；③PGE2和PGA2可引起腎入球動脈舒張，使近曲小管周圍毛細血管壓力上升，因而使近曲小管對水和鹽的重吸收能力降低。PGA2、PGE2可抑制腎小管細胞膜上的Na+-K--ATP酶的活生，使細胞內Na+不易運轉至腎小管周圍液體中，影響了腎小管對鈉和水的重吸收，從而出現利尿作用。PGE2還能抑制抗利尿激素而使尿量增加，促進鈉、鉀、水的排出。腎前列腺素還有拮抗兒茶酚胺的使用，但不能抑制兒茶酚胺的分泌。故腺舦-前列腺素體系具有調整腎素增高的作用。這是由于血管緊張素促使醛固酮分泌增高，后者可使前列腺素釋放酶的分泌增加，從而加速前列腺素PGA2、PGE2的合成。

三、去腎性高血壓（renoprivalhypertension）去腎性高血壓是指腎組織沒有功能所產生的高血壓而言，也可稱為腎缺如性高血壓或腎切除后高血壓。腎臟除有抗高血壓物質外，尚有調節體液、電解質的功能和排出體內升壓因素的作用。臨床所見高血壓病人比正常人排出較多的水和鈉，而水的排出量又相對較多，因而體內鈉的比例反有增高。在另一方面，高血壓的發生，一般見于體內水分增加，失水后可使血壓下降，大量輸液后血壓升高，在尿毒癥高血壓病人中更為明顯。這類病人對鈉和水的潴留較為敏感，動物實驗也證實類似現象。腎組織大量減少可使動物對高鹽飲食很敏感；雙腎切除后高鹽攝入可以引起去腎性高血壓。因此，腎組織完全喪失功能如同雙腎切除一樣，所發生的高血壓顯著與體液和鈉鹽平衡失調有關。此外，體內的升壓物質因去腎后不能排出，積聚而使血壓升高。

結合上述三種論點，對臨床所見腎血管性高血壓病例中出現三種類型的周圍血管液腎素值問題可闡明如下。

1。高腎素型高血壓即血管收縮性高血壓。在動物實驗中可以造成這樣一種模型。縮窄一側腎動脈，另一側保持正常。腎動脈狹窄后腎內血供減少和腎內壓降低促使腎素分泌增多，導致血管緊張素升高而產生高血壓。對側健腎因受高血壓的沖擊使其腎素分泌下降。患腎腎素的增設值超過健腎腎素的減少量，結果血漿內腎素值高于正常，形成高腎素型高血壓。在治療上可用抗腎素的藥物。

2。低腎素型高血壓即血容量性高血壓。這種動物實驗模型是縮窄一側腎動物并切除對側腎臟。由于只有孤立病腎，鈉和水排出降低，鈉潴留又使細胞外液量亦即血容量擴張，從而產生高血壓。腎內壓并不低于原有水平，因之腎素分泌也不增加。在血容量增加的條件下，血漿內腎素值則相應地低于正常，形成低腎素型高血壓。在治療上不用抗腎素的藥物，而用利尿排鈉的藥物。

3。正常腎素型高血壓即混合型高血壓。原發性高血壓中常見。這類病變的腎臟兼有排鈉障礙和腎素分泌增加，即一方面血容量增加，一方面小動脈收縮加強，兩者均可導致血壓升高。血壓升高和血容量增加又可抑制腎素分泌，最后達到平衡，即腎素張素、醛固酮的分泌均在正常范圍之內。在治療上需聯合應用利尿排鈉劑和抗腎素的藥物。