怎樣治療狼瘡性腎炎

及時治療是改善狼瘡性腎炎患者預后的關(guān)鍵。治療狼瘡性腎炎的傳統(tǒng)藥物是激素，其用量要根據(jù)臨床表現(xiàn)及組織學改變的程度而定。臨床實踐表明，聯(lián)合應用細胞毒藥物較單純用激素治療效果更好。

（1） 狼瘡性腎炎工型不需要特殊治療，隨訪觀察。

（2） 狼瘡性腎炎Ⅱ型Ⅱa型若僅有一些輕度系膜病變可以不需治療；Ⅱb型病變，同時伴蛋白尿超過]g/24h、血清中高滴度的抗—dsDNA以及低C3補體血癥者，可予強的松20mg/d，連用6周—3個月，之后減量維持。

（3） 狼瘡性腎炎Ⅲ型和Ⅳ型兩型的治療方案相同，預后相似。由于其10年內(nèi)的終末期腎病發(fā)生率高達50%以上，故應進行加強治療。

1）糖皮質(zhì)激素：以強的松為主藥，常規(guī)用量0.8—1mg.kg_1 .d_1，治療8周后開始逐漸減量，減量速度不宜過快，至10_20mg/d時維持治療至少兩年。必要時給予甲基強的松龍沖擊，0.75g.m2_1 .d_1靜滴，連續(xù)三天為一個療程。甲基強的松龍沖擊后繼以強的松維持治療，療效好、副作用小。當出現(xiàn)下述情況時需調(diào)整糖皮質(zhì)激素用藥：難以控制的糖尿病或高血壓，重度骨質(zhì)疏松，類固醇性精神病，重度感染和重癥肌病等。

2）細胞毒藥物：即使不用細胞毒藥物，糖皮質(zhì)激素本身也能治療增殖性腎炎，與細胞毒藥物聯(lián)合應用則治療更為充分，但細胞毒藥物常需3—4個月才能起效。細胞毒藥物可在治療剛開始應用，也可在激素效果不滿意時加用。研究表明，加用細胞毒藥物能夠增強療效，減少激素用量。可予環(huán)磷酰胺（CTX）沖擊治療，750mg/M2，加入生理鹽水中緩慢靜滴在1小時以上，1次/月，連用6個月。若無病情活動則每3個月沖擊1次，直至治療后穩(wěn)定1-2年可考慮停藥。副作用：除常見的副作用外，還可發(fā)生月經(jīng)紊亂（16%—20%），生育衰竭（19%），出血性膀胱炎（17%），膀胱癌（2%）。與中小劑量的糖皮質(zhì)激素連用可以增強療效，減輕毒性。在下述情況時需調(diào)整CTX用藥：難治性出血性膀胱炎，嚴重惡心、嘔吐，放療前，既往有腫瘤病史，骨髓抑制所致的血細胞減少（外周血中破壞導致的血細胞減少除外）。

3）30%—50%的狼瘡性腎炎患者對上述治療反應不佳，尤其是出現(xiàn)腎病綜合征者。這些病人大多于治療4-6個月時起效，但至9-15個月時開始出現(xiàn)對上述療法耐受。此時可以采取以下措施：

①每月輸注CTX一次，連用6個月，同時加用甲基強的松龍沖擊；

②加服硫唑嘌呤，與強的松和CTX輸注合用，也可將CTX改為小劑量口服；

③加用血漿置換，可與CTX治療同步進行；

④適當加大糖皮質(zhì)激素用量。

4）狼瘡急性發(fā)作：腎功能惡化時，可以進行甲基強的松龍沖擊或血漿置換，后者尤其可用于合并有冷球蛋白血癥、高粘滯血癥或血栓性血小板減少性紫癜的患者。

5）硫唑嘌呤：通常作為二線藥物，國外應用廣泛，認為較安全，甚至妊娠病人只偶而致畸，能夠延遲慢性腎臟損傷的進展，與甲基強的松龍沖擊聯(lián)合應用可使急性腎臟病變迅速緩解。

6）霉酚酸酯（MMF，商品名驍悉）：可用于彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療，國內(nèi)外已有小樣本報道，具有一定的療效。

7）其他免疫抑制療法：甲氨喋呤：糖皮質(zhì)激素治療6個月無效者，可以試用甲氨喋呤15mg/w。環(huán)孢菌素A：應用劑量2.5—5mg.kg_1 .d_1，主要用于常規(guī)治療無效的病人；主要副作用有腎毒性、高血壓和肝功能異常等。抗CD4單克隆抗體等藥物也已開始用于臨床。偶爾也可使用苯丁酸氮芥、氮芥或全淋巴區(qū)照射（TLl）等療法。

8）抗凝藥物：潘生丁100mg口服，3次舊；尿激酶6萬U靜滴，1次/日，14天為一個療程；應用低分子量肝素和水蛭素等治療也可取得較好療效。

9）其他治療：雄性激素DHEA（脫氫雄甾酮）、羥基氯喹、多巴胺拮抗劑bromoefiptine以及2—氯脫氧腺苷等都能取得一定的療效。血漿置換或血漿分離的效果都不理想，且必需配合免疫抑制劑治療。采用自身骨髓去除T細胞后回輸僅有個別病例取得成功。狼瘡性腎炎終末期腎衰患者必須考慮腹膜透析、血液透析、腎移植等替代療法。

（4） 狼瘡性腎炎Ⅴ型一般都伴有不同程度的增殖性病變，治療方案與Ⅳ型狼瘡性腎炎相似。可予強的松lmg·kg_1 .d_1，治療6—12周后，減量至10mg/d維持1—2年。單純的膜性病變少見，僅占腎活檢Ⅴ型狼瘡性腎炎病例的15%以下。

（5） 當患者的血肌酐長期超過3mg/dL或長期存在較高的慢性指數(shù)時，應注意以下事項：①除非有較高的活動指數(shù)，通常不主張采用強烈的治療方案；②治療腎外狼瘡時通常給予強的松5—10mg/d維持；③鹽和蛋白質(zhì)攝人應加以限制，并監(jiān)測血壓變化。