什么是血尿 女性血尿的鑒別診斷方法

血尿是常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，導(dǎo)致女性血尿的原因有很多，那么女性血尿的鑒別診斷方法有哪些呢？

什么是血尿

血尿是指尿中紅細(xì)胞排泄異常增多，是泌尿系統(tǒng)可能有嚴(yán)重疾病的訊號(hào)。離心沉淀尿中每高倍鏡視野≥3個(gè)紅細(xì)胞，或非離心尿液超過1個(gè)或1小時(shí)尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過10萬，或12小時(shí)尿沉渣計(jì)數(shù)超過50萬，均示尿液中紅細(xì)胞異常增多，則稱為血尿。輕者僅鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞增多，稱為鏡下血尿；重者外觀呈洗肉水樣或含有血凝塊，稱為肉眼血尿。通常每升尿液中有1mL血液時(shí)即肉眼可見，尿呈紅色或呈洗肉水樣。

小便中的血液量超過正常量叫血尿。如果在1000毫升尿有1毫升煙，肉眼看起來小便呈血樣或洗肉水樣，這就稱為肉眼血尿。在尿液常規(guī)檢查時(shí)，如在顯微鏡下一個(gè)高倍視野中紅細(xì)胞超過5個(gè)，或12小時(shí)尿愛迪計(jì)數(shù)紅細(xì)胞超過100萬，而肉眼不能覺察者稱為顯微鏡下血尿。

女性血尿的鑒別診斷

【診斷檢查】

（一）病史

（1）現(xiàn)病史：

1）起病緩急：發(fā)病誘因及病程。

2）了解血尿情況：是肉眼血尿還是顯微鏡下血尿，是否有血凝塊及血凝塊的形狀。是全程血尿、初始血尿還是終末血尿。是間歇發(fā)作還是持續(xù)性血尿。

3）伴隨癥狀。

伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)：首先考慮尿路的感染，如腎盂腎炎、膀胱炎、結(jié)核等。伴有明顯的寒戰(zhàn)尤其要考慮腎盂腎炎。

伴腰痛：首先考慮尿路結(jié)石。腎盂及以上部位的結(jié)石往往以鈍痛為主，而輸尿管及以下的結(jié)石在嵌頓時(shí)表現(xiàn)為劇烈的絞痛。伴有腰痛還應(yīng)考慮腎結(jié)核、腫瘤、異物堵塞及感染的可能。

伴尿路刺激征；刺激征為尿頻、尿急、尿痛，首先考慮為尿路的感染；上尿路感染還往往伴有發(fā)熱和腰痛，并在尿液檢查中發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型。

腹部包塊：可見于腫瘤及多囊腎。

排尿困難：多見于膀胱、尿道結(jié)石，也可見于前列腺病變。

眼瞼或下肢浮腫：多見于腎炎及腎病綜合征等。

出血傾向等其他系統(tǒng)癥狀：伴皮膚黏膜廣泛出血的考慮血液病可能；伴大便色澤及性狀明顯改變的應(yīng)注意腸道腫瘤及炎癥等可能；伴婦科癥狀要考慮婦科疾病；伴關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)障礙要考慮風(fēng)濕、類風(fēng)濕可能。

無痛性血尿：以泌尿系腫瘤為多見，青少年患者常見為腎小球疾病。

（2）既往史：

1）有無咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜易出血史。

2）有無服用過對(duì)腎臟有損害藥物及放、化療史。

3）有無反復(fù)尿路感染史、結(jié)核病史、腫瘤病史、多囊腎病史、尿石癥史、（腎）外傷史、手術(shù)史、血絲蟲病史、高血壓史、腎炎史、痛風(fēng)史、過敏疾病史、血液病史等。

4）月經(jīng)史、生育史、流產(chǎn)史（女性病人）。

（二）體檢

（1）皮膚及黏膜有無出血現(xiàn)象，有無貧血及顏面、四肢水腫現(xiàn)象。

（2）腎區(qū)有無膨隆、皮膚顏色有無異常，腎區(qū)能否觸及腫塊。若能觸及應(yīng)注意其硬度、表面情況、有無壓痛及叩擊痛，是否與周圍組織固定。男性患者還應(yīng)檢查有無精索靜脈曲張，平臥后可否緩解或消失。輸尿管走行區(qū)有無壓痛、能否觸及腫塊。膀胱區(qū)有無膨隆、壓痛，可否觸及腫塊，必要時(shí)行雙臺(tái)診檢查。

（3）陰囊內(nèi)容物（如睪丸、副睪及輸精管）有無腫塊或硬結(jié)。尿道外口有無紅腫、糜爛、分泌物或出血等。

（4）直腸指診注意前列腺是否增大、質(zhì)地情況、有無結(jié)節(jié)及壓痛。對(duì)骨盆骨折導(dǎo)致后尿道損傷者，直腸指診十分重要。

（5）女性血尿時(shí)應(yīng)注意出血是否來自陰道。

3、判斷真性血尿

通過對(duì)血尿患者血、尿常規(guī)的檢查來判斷患者是否為真性血尿。

（1）排除某些食物、藥物導(dǎo)致的（如利福平、四環(huán)素等）尿色變紅。患者有紅色尿液。但有口服以上藥物及食物史，并且尿常規(guī)中無隱血及紅細(xì)胞要考慮為假性血尿。

（2）血紅蛋白尿：該病為急性溶血所致，肉限血尿明顯，尿液潛血陽性但鏡檢無紅細(xì)胞。

（3）肌紅蛋白尿：該病為肌肉損傷所致，肉眼血尿明顯，尿液潛血陽性但鏡檢無紅細(xì)胞。

（4）真性血尿：指目前確實(shí)存在尿路出血。尿液離心后發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞≥3個(gè)/HP。

尿常規(guī)檢查除了能判斷是否真性出血外，還可以通過對(duì)患者尿液管型及白細(xì)胞、蛋白的了解幫助診斷。

血尿，同時(shí)伴有尿中白細(xì)胞明顯增高，則考慮尿路感染；血尿伴有大量的尿蛋白則考慮腎病綜合征可能。血尿伴有各種管型亦有臨床意義，如白細(xì)胞管型多表示腎實(shí)質(zhì)有細(xì)菌感染（腎盂腎炎、間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎等）；紅細(xì)胞管型常見于急性腎小球腎炎；上皮細(xì)胞管型常見于急性腎小管壞死、急性腎小球腎炎、腎病綜合征等。

4、判斷出血部位

確定為真性血尿后。尤其是尿常規(guī)提示單純的血尿患者，更應(yīng)進(jìn)行尿相位差的檢盤以明確出血部位。

（1）非腎小球病變血尿：主要是指腎小球以下部位病變（輸尿管、膀胱、尿道等）及腎小球鄰近器官（闌尾、子宮、附件、直腸等）的病變。其尿相位差的特點(diǎn)為均一性血尿。

（2）腎小球病變血尿；是指腎小球病變引起的血尿，如急性腎小球腎炎、腎病綜合征、狼瘡性腎炎等，其尿中紅細(xì)胞大小形態(tài)不一，畸形的紅細(xì)胞往往會(huì)》75%。

5、判斷出血性質(zhì)

通過以上幾步的檢查，我們可以了解到患者病變的部位，而通過以下更為全面的檢查可進(jìn)一步確定其病變的部位，同時(shí)確定其病變性質(zhì)，主要檢查有B超、CT、IVP或膀胱鏡、腎功能、腎活檢等。

B超，CT檢查可以進(jìn)一步明確患者腎臟外形輪廓及有無梗阻等情況；而通過IVP檢查可以了解患者腎臟的排泄功能及有無梗阻；腎功能的檢查則可以明確患者目前腎臟的功能狀態(tài)；膀胱鏡可以直觀地觀察到尿路情況；腎活檢則從病理組織學(xué)角度了解患者腎臟的病變性質(zhì)。

診斷檢查：

【診斷】

（一）病史

（1）現(xiàn)病史：

1）起病緩急：發(fā)病誘因及病程。

2）了解血尿情況：是肉眼血尿還是顯微鏡下血尿，是否有血凝塊及血凝塊的形狀。是全程血尿、初始血尿還是終末血尿。是間歇發(fā)作還是持續(xù)性血尿。

3）伴隨癥狀：有無尿痛、尿頻、尿急，有無排尿困難；有無發(fā)冷、發(fā)熱、腰腹痛或膀胱區(qū)痛，有無惡心、嘔吐。

（2）既往史：

1）有無咯血、嘔血、便血及皮膚黏膜易出血史。

2）有無服用過對(duì)腎臟有損害藥物及放、化療史。

3）有無反復(fù)尿路感染史、結(jié)核病史、腫瘤病史、多囊腎病史、尿石癥史、（腎）外傷史、手術(shù)史、血絲蟲病史、高血壓史、腎炎史、痛風(fēng)史、過敏疾病史、血液病史等。

4）月經(jīng)史、生育史、流產(chǎn)史（女性病人）。

（二）體檢

（1）皮膚及黏膜有無出血現(xiàn)象，有無貧血及顏面、四肢水腫現(xiàn)象。

（2）腎區(qū)有無膨隆、皮膚顏色有無異常，腎區(qū)能否觸及腫塊。若能觸及應(yīng)注意其硬度、表面情況、有無壓痛及叩擊痛，是否與周圍組織固定。男性患者還應(yīng)檢查有無精索靜脈曲張，平臥后可否緩解或消失。輸尿管走行區(qū)有無壓痛、能否觸及腫塊。膀胱區(qū)有無膨隆、壓痛，可否觸及腫塊，必要時(shí)行雙臺(tái)診檢查。

（3）陰囊內(nèi)容物（如睪丸、副睪及輸精管）有無腫塊或硬結(jié)。尿道外口有無紅腫、糜爛、分泌物或出血等。

（4）直腸指診注意前列腺是否增大、質(zhì)地情況、有無結(jié)節(jié)及壓痛。對(duì)骨盆骨折導(dǎo)致后尿道損傷者，直腸指診十分重要。

（5）女性血尿時(shí)應(yīng)注意出血是否來自陰道。

（三）輔助檢查

1、實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）血液檢查：

1）血常規(guī)。

2）前列腺特異抗原（PSA）檢測(cè)，男性老年病人懷疑前列腺增生或前列腺癌時(shí)應(yīng)檢查。

3）血清鈣、磷、尿酸。

4）甲狀旁腺激素（PTH）測(cè)定有助于診斷泌尿系結(jié)石。

（2）尿液檢查：

1）尿常規(guī)：膀胱損傷常需導(dǎo)尿檢查。

2）尿細(xì)胞學(xué)檢查：注意尋找腫瘤細(xì)胞。

3）尿的膀胱腫瘤抗原（BTA）、核基質(zhì)蛋白（NMP22）等檢查以除外腫瘤。有條件時(shí)可做。

4）24小時(shí)尿量、尿pH，尿的鈣、磷、尿酸、胱氨酸、草酸、枸櫞酸等有助于結(jié)石的診斷。

5）尿的細(xì)菌學(xué)檢查：尿沉渣涂片查結(jié)核菌，應(yīng)反復(fù)多次檢查。必要時(shí)做尿結(jié)核菌培養(yǎng)。

2、影像學(xué)檢查

（1）B超：為首選，如發(fā)現(xiàn)腎臟、腎盞、腎盂形態(tài)改變，應(yīng)懷疑泌尿系腫瘤。B超可顯示腎盞、腎盂、輸尿管上段及下段和膀胱的結(jié)石，呈強(qiáng)光團(tuán)后伴聲影；患腎及結(jié)石近側(cè)輸尿管擴(kuò)張或積水；還能發(fā)現(xiàn)尿路畸形、異物、膀胱出口梗阻、腎結(jié)核破壞等情況。

（2）CT或MRI：對(duì)可疑的泌尿系腫瘤，應(yīng)進(jìn)一步做此項(xiàng)檢查。對(duì)于與骨骼重疊而難以發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石或某些陰性結(jié)石，借助CT薄層掃描，有助于診斷。CT三維成像對(duì)腎血管畸形、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、腎梗死等的診斷有幫助。

（3）x線片檢查：腫瘤病人應(yīng)常規(guī)拍胸片檢查，并拍x線腹平片（KUB），可以顯示95%的結(jié)石。注意勿將鈣化灶誤認(rèn)為結(jié)石。

（4）靜脈尿路造影（IVU）：可顯示泌尿系情況，有助于了解雙側(cè)腎功能。注意腎絞痛發(fā)作時(shí)，患腎常因血管痙攣致使顯影延緩或不顯影，一般可在腎絞痛緩解后再進(jìn)行此項(xiàng)檢查。CT對(duì)腎結(jié)核晚期病變的觀察可能優(yōu)于IVU。腎損傷時(shí)常需大劑量造影劑靜脈滴新注做IVU。

（5）動(dòng)脈造影：如腎實(shí)質(zhì)腫瘤體積較小（直徑《3cm）難以確定其良、惡性時(shí)，可做腎動(dòng)脈造影以了解腫瘤內(nèi)血管的病理改變。

3、膀胱鏡檢查及逆行輸尿管腎盂造影

如系集合系統(tǒng)（腎盂、輸尿管、膀胱）腫瘤，應(yīng)做膀胱鏡檢查，必要時(shí)行患側(cè)逆行插管造影（同時(shí)收集患側(cè)。腎盂尿液行細(xì)胞學(xué)檢查）。影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)明顯異常或疑有腫瘤（如膀胱鏡發(fā)現(xiàn)一側(cè)輸尿管口噴血），可行輸尿管（腎）鏡檢查。輸尿管結(jié)石在逆行插管時(shí)，常在結(jié)石部位受阻，可拍x線平片或雙曝光片，以便于發(fā)現(xiàn)結(jié)石。陰性結(jié)石可行雙重對(duì)比造影。一般不需行CT檢查。逆行腎盂造影在尿路感染時(shí)不常規(guī)應(yīng)用。

4、放射性核素骨掃描檢查疑有骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)行此項(xiàng)檢查。

5、腹腔穿刺懷疑膀胱破裂者應(yīng)行腹腔穿刺。

（四）確定診斷

（1）尿肉眼觀察和尿常規(guī)可確定是否有血尿及血尿的嚴(yán)重程度。

（2）根據(jù)病史和體檢做出判斷。

（3）尿特殊檢查有肯定發(fā)現(xiàn)，如找到結(jié)核桿菌。

（4）影像學(xué)的典型陽性發(fā)現(xiàn)，如確定有結(jié)石。

（5）膀胱鏡檢查和（或）逆行輸尿管腎盂造影發(fā)現(xiàn)病變，如腫瘤、結(jié)核病灶等。

（6）經(jīng)各種檢查仍不能確定出血原因者，最好在肉眼血尿較重時(shí)行膀胱鏡檢查，以確定血尿來自上尿路哪一側(cè)，再?zèng)Q定下一步是否行CT三維成像、患側(cè)腎動(dòng)脈造影或輸尿管腎鏡等檢查。

鑒別診斷：

1、是外科血尿還是內(nèi)科血尿全身性疾病及腎內(nèi)科疾病，如白血病、血友病、血小板減少性紫癜、流行性出血熱、高血壓、動(dòng)脈硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎小球腎炎、腎病綜合征以及對(duì)某些藥物過敏與毒性反應(yīng)等，均可引起的血尿，需要與泌尿外科疾病引起的血尿鑒別。根據(jù)詳細(xì)病史、體檢及必要的實(shí)驗(yàn)室檢查是可以鑒別的。例如，內(nèi)科腎病血尿可出現(xiàn)紅細(xì)胞管型、蛋白尿，尿紅細(xì)胞相差顯微鏡檢查多為變形性紅細(xì)胞，而泌尿外科疾病血尿多呈均一性的。青少年血尿伴蛋白尿、顏面水腫、高血壓等，應(yīng)考慮由腎小球腎炎等腎內(nèi)疾病引起。

2、血紅蛋白尿、肌紅蛋白尿或乳糜血尿引起血紅蛋白尿的疾病有自身免疫性或同種免疫性溶血、化學(xué)藥品或低滲性溶血、重度灼傷性或感染性血紅蛋白尿等。引起肌紅蛋白尿的疾病有先天性肌肉酶缺陷、擠壓綜合征、惡性高熱，此外嚴(yán)重電擊傷、大面積灼傷、蛇毒等均可致肌肉溶解，引起肌紅蛋白尿。血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿的尿中不能查到紅細(xì)胞。乳糜血尿見于血絲蟲病等，尿中可查出脂肪球或乙醚試驗(yàn)陽性。根據(jù)病人的年齡、病史、伴隨癥狀及血尿的性質(zhì)，初步可以判斷。

3、引起外科血尿的疾病

（1）腫瘤：中老年人無明顯誘因出現(xiàn)間歇全程無痛性肉眼血尿，首先考慮泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤的可能。影像學(xué)檢查可幫助鑒別。

（2）尿石癥：血尿伴腎絞痛，有或無惡心、嘔吐可能性較大，青少年在體力勞動(dòng)或跑步等運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)無痛肉眼血尿，多數(shù)是結(jié)石所致，但劇烈運(yùn)動(dòng)本身亦可引起血尿。可先按尿石癥診查，如確實(shí)排除結(jié)石所致，再按血尿其他原因進(jìn)行檢查。尿常規(guī)檢查可見尿中紅細(xì)胞明顯增多。影像學(xué)檢查可確診。

（3）尿路感染：血尿伴尿頻、尿急、尿痛癥狀，急性發(fā)作，尤其女性患者，應(yīng)首先考慮尿路感染（急性膀胱炎）。伴寒戰(zhàn)、高熱、腰痛者應(yīng)考慮急性腎盂腎炎。慢性膀胱刺激癥狀伴終末血尿、菌尿者，泌尿系結(jié)核的可能性大。應(yīng)傲血、尿常規(guī)檢查。影像學(xué)檢查有可能發(fā)現(xiàn)引起感染的原因，如結(jié)石、異物、膀胱出口處梗阻等。

（4）膀胱出口處梗阻：血尿合并有排尿困難者，應(yīng)想到前列腺增生或腫瘤（膀胱癌或前列腺癌）引起的可能。

（5）損傷：有明確的損傷史。應(yīng)鑒別損傷的部位。

1）腎損傷：除查血、尿常規(guī)，紅細(xì)胞比容外，還可行超聲、KUB、CT或MRI檢查，一般對(duì)傷情可做出明確診斷。

2）膀胱造影：膀胱造影及CT檢查可幫助確診。

3）尿道損傷：應(yīng)行導(dǎo)尿檢查，x線骨盆攝片，必要時(shí)做尿道造影。

【誤診原因】

血尿的臨床特點(diǎn)是引起血尿的原因較多，有些原因可同時(shí)存在而又互為因果。同時(shí)泌尿外科的檢查方法較多，各種檢查結(jié)果有時(shí)可以不相一致。所以要求在做出診斷時(shí)，必須對(duì)引起血尿的病因進(jìn)行比較，有一定廣度的思維，應(yīng)該做的檢查不得遺漏。各種檢查結(jié)果應(yīng)互相參照，避免孤立地認(rèn)定某一數(shù)據(jù)或圖像，必要時(shí)應(yīng)重復(fù)檢查。即或有的檢查對(duì)診斷有決定性意義的結(jié)果（如尿中找到結(jié)核菌），仍需結(jié)合病史和體征對(duì)檢查結(jié)果以及其他陽性或陰性結(jié)果反復(fù)驗(yàn)證。因此，對(duì)血尿的誤診主要是臨床思維面未能擴(kuò)展，對(duì)臨床表現(xiàn)的復(fù)雜性認(rèn)識(shí)不足，對(duì)診斷依據(jù)的把握比較片面之故。