秘籍丨管理血鈣！用藥要清楚，鈣濃度選用不馬虎

邱模炎 主任

中國中醫科學院望京醫院血液凈化中心主任

醫學博士、博士研究生導師

我常常教導慢性腎臟病患者，在預防和治療慢性腎臟病-礦物質和骨異常（CKD-MBD）方面，需多花心思！將 "防治CKD-MBD主要包括：降低高血磷，維持正常血鈣，控制繼發性甲旁亢，預防和治療血管鈣化" 這句話，熟讀于心，實踐于行。

這其中的每一項內容都有很深的學問，值得我們學習和探究。就拿“維持正常血鈣”來說吧，血鈣異常（高鈣血癥和低鈣血癥）是CKD-MBD患者常見的臨床表現之一。

大量研究表明，低鈣血癥會使CKD患者發生腎性骨病、繼發性甲旁亢以及增加死亡風險。同樣，研究表明高鈣血癥也會使CKD患者發生轉移性鈣化、甚至導致死亡。

因此，當患者發現血鈣異常時，為了“維持正常血鈣”，需牢記兩個關鍵點：合理用藥，需清楚；透析液濃度選用，不馬虎。

合理用藥需清楚

K/DOQI專家組建議，為了預防鈣負荷超標，建議每天從含鈣磷結合劑中攝入元素鈣不應超過1500mg，飲食及含鈣磷結合劑攝入元素鈣總量應小于2000mg。2013年我國《慢性腎臟病礦物質與骨異常診治指導》同樣建議血液透析患者每日攝入元素鈣總量不超過2000mg，同時推薦血透患者血清鈣目標值為2.1-2.5mmol/L。

根據含鈣磷結合劑的日服用劑量來計算元素鈣的攝入，不能超過1500mg。

藥物使用的同時，需清楚飲食中鈣攝入量，如果藥物鈣攝入控制在1500mg，那飲食應控制在500mg。下圖中食物的含鈣量供計算參考。

近年來隨著非含鈣磷結合劑、選擇性維生素D的廣泛使用，讓我們多了很多減少鈣攝入的用藥選擇。

非含鈣磷結合劑目前主要包括碳酸鑭和司維拉姆，研究顯示較含鈣制劑能延緩血管鈣化進展。當然，如果選用非含鈣磷結合劑，飲食的鈣攝入、維生素D藥物治療就更方便了。對于維生素D藥物，建議使用新一代的選擇性維生素D受體激動劑（帕立骨化醇），有效降低PTH，同時對鈣磷的影響更小，延緩血管鈣化進展，減少低動力性骨病風險。對于處在高鈣臨界值的患者，臨床實踐發現與傳統維生素D不同，不必馬上停藥，可與非含鈣磷結合劑、擬鈣劑合用，更好地控制病情，當然透析液的配合治療也很有幫助。

透析液濃度選用不馬虎

使用鈣離子濃度不同的透析液對血透患者的鈣平衡和iPTH會有影響，而且透析液鈣濃度是否合適，對血管系統也會產生重要影響。以下是三個常用的透析液鈣濃度指標：

值得注意的是，透析液鈣離子濃度的選擇不是一成不變的，需根據化驗檢查調整。因此，定期的驗血及一些特殊檢查如腹部側位片，甲狀旁腺B超，心彩超，頸動脈超聲等，是非常重要的。

以上是腎友們在“維持正常血鈣”中需要學習的內容，希望大家能牢記兩個關鍵點：合理用藥，需清楚；透析液鈣濃度選用，不馬虎。