反復患上腹膜炎竟是因為這個 多學科聯合家訪揪出“真兇”

慢性腎臟病進展至終末期，即尿毒癥期，患者會出現頭暈、頭痛、血壓難以控制，皮膚瘙癢，乏力、失眠、記憶力下降等一系列癥狀，對于已經出現嚴重水腫合并氣促、胸悶，營養不良、精神狀態異常等癥狀的患者，應立即就診進行透析治療。其中，居家腹膜透析因其自主方便深受不少患者的喜愛，但由于腹透操作不規范、不注意飲食和服藥等原因，許多患者在家中腹透后病情并未好轉，這是為什么呢？中山大學孫逸仙紀念醫院腎內科為一探究竟，聯合臨床營養科、藥學部等多學科組成聯合家訪小組進行家訪，以多學科協作進行疾病診治。

反復患上腹膜炎，聯合家訪尋因探果

李阿姨是一位糖尿病腎病患者，可在腹膜透析（簡稱“腹透”）的兩年時間內，她竟反復6次感染上腹膜炎。究竟是什么導致感染頻繁發生呢？黃阿姨也是一名腎病患者，已做腹透5年多了，生活并未受到影響，每天推著嬰兒車下樓散步，頤養天年。同樣是做腹透，黃阿姨有什么“秘訣”嗎？

對比之下發現，聯合家訪小組發現：李阿姨的家中腹透環境光線昏暗、無單獨操作臺、雜物積塵較多、紫外燈長期使用未更換……重點是，腹透操作者——李阿姨的丈夫在操作之前，都未認真洗手；而黃阿姨家中通風條件良好，有移動的紫外燈消毒，腹透管有專用腰帶固定。

聯合家訪小組同時還對兩位阿姨進行了身體檢查，發現黃阿姨的出口處保護得很好，只是血壓有些偏高；而李阿姨透析管出口處有膿性分泌物，局部有壓痛，這是出口處感染，若不及時處理，可能再次出現隧道炎或腹膜炎。中山大學孫逸仙紀念醫院常務副主任楊瓊瓊教授表示，如果出現李阿姨的這種情況，應住院進行再次治療，還需要對腹透操作者進再培訓、再學習。

楊瓊瓊教授指出，想要從根源上降低感染幾率，首先要改善操作環境。腹透相關感染性腹膜炎是腹透的嚴重并發癥，嚴重會導致患者死亡或腹透失敗，這是居家透析尤其需要注意的地方。因此，腹透對于居家治療環境、操作流程有其規范性的要求，這樣可以防止腹透相關感染性腹膜炎的發生，提高患者生活質量。此外，適當用藥和充分的營養補給也相當重要。

“腹透是一種基于家庭的持續治療方式，利用人體天然的腹膜所具備的交換能力進行水分和毒素的清除，操作簡便、安全、無痛，無需血管穿刺和依賴機器，治療時間靈活，是目前比較推崇的治療方式。”楊瓊瓊教授介紹，做腹透，不要怕麻煩，要精益求精！

知多D，居家腹透這些需注意

對比之下，李阿姨只是需要改善環境和操作？當然沒有那么簡單。聯合家訪小組在李阿姨的家中發現，冰箱里滿滿當當，卻都是剩下的“隔頓飯”，原來，李阿姨的丈夫每天都有12個小時外出工作，“煮一次吃兩頓”是李阿姨的生活常態。除此之外，李阿姨的家中還有過期藥品。

那么，腹透患者的日常飲食應該注意些啥？一同前往家訪的中山大學孫逸仙紀念醫院陳超剛副教授指出，李阿姨這樣的糖尿病腎病患者尤其需要注意進食，嚴格按照糖尿病食譜，有規律定時定量進餐，不宜食剩飯剩菜及不健康食品。另外，未采取透析的腎病患者，強調優質低蛋白低鹽飲食，以減輕腎臟負荷。而在透析期間，則應注重加強營養補充，食物選擇盡量豐富多樣，供給充足的能量，以及蛋、奶、魚類和肉等優質蛋白質食物，達到預防低白蛋白血癥、貧血及耐受規律透析的目的。

在藥品使用方面，腹透患者往往伴隨有高血壓、糖尿病、鈣磷代謝紊亂腎性貧血等多種合并癥或并發癥，需要長期服用各類藥物。中山大學孫逸仙紀念醫院李劍芳藥師特別提醒，藥物使用也需上心，如有過期藥品要及時丟棄，在服用藥物前詳細需要了解藥物的過期時間及具體作用和服用方法，以防錯服、漏服藥物；要注意藥品的有效期和儲存條件，如有過期藥品要及時丟棄。

另外，腹透患者服用的藥品還需要注意以下三點：

1、盡量選擇對腎功能影響較小或者多通道代謝、排泄的藥物，注意殘腎功能的保護；

2、注意藥品服用的時間以保證服用效果。有的藥品需要空腹時服用，比如降壓藥：培哚普利；有的藥品要在進餐時服用，比如磷結合劑：碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭或司維拉姆等；有的藥品用藥方法不同，作用不同。關于腹透患者鈣磷代謝紊亂的治療用藥方面還有很多需要講究的地方，需要根據檢查結果、治療效果調整用藥，所以平時要及時復查，嚴格遵守醫囑；

3、服藥要有規律，而且要堅持服藥，不能擅自停藥，癥狀有變化應及時與醫生溝通調整用藥。

楊瓊瓊教授提醒，慢性腎臟病患者應規律隨訪，糖尿病、高血壓、肥胖、家族有腎病家族史等高危腎病人群應重視腎病篩查和診治。

專家介紹：

楊瓊瓊，中國醫師協會腎臟內科醫師分會委員、中國女醫師協會腎臟病及血液凈化專委會委員、中華醫學會腸內腸外營養分會腎病營養組副組長、中國營養保健食品協會FSMP腎病營養組副組長、廣東省醫學會血液凈化學會分會常務委員、廣東省醫師協會腎臟內科醫師分會臨床病理專業組副組長、廣東省藥學會腎臟病用藥專家委員會副主任委員、廣東省醫療行業協會腎內科管理分會學科聯合體副主任委員、《國際泌尿系統雜志》第九屆編輯委員會編委、第四屆羊城好醫生。主要研究方向為IgA腎病臨床和基礎研究，腎病營養以及腎臟上皮細胞中囊泡靶向、轉運和融合的分子機制研究。擅長IgA腎病、難治腎病綜合征、狼瘡腎炎、尿路感染、急性腎衰竭以及慢性腎衰竭一體化診治，熟練掌握腎活檢、腹膜透析及血液透析技術。

陳超剛，副主任醫師、副教授，現任中山大學孫逸仙紀念醫院臨床營養科主任、保健黨支部書記。中國營養學會理事，中國營養學會社區營養與健康管理分會委員，廣東省營養學會營養教育與健康促進專委會主任委員，主要研究方向為低血糖生成指數膳食模式對社區高血糖患者的影響，研究取得一定成效，設計和開發了有益于控制血糖和體重的血糖負荷營養計算軟件，并申請了發明專利。擅長高血糖（包括糖尿病、妊娠糖尿病）、超重和肥胖、營養不良、血脂異常、脂肪肝、高尿酸和痛風等慢病的營養管理；擅長肝膽腎等組織器官疾病及腫瘤等營養治療，擅長營養風險評估及營養支持技術，擅長孕產婦、嬰幼兒營養指導和教育。

李劍芳，主管藥師，現任中山大學孫逸仙紀念醫院藥學部臨床藥學組長，衛健委臨床藥師培訓帶教師資，廣東省藥學會抗感染用藥專家委員會常務委員，廣東省藥學會腎臟病用藥專家委員會委員，廣東省藥理學會藥學監護專家委員會委員。主要研究方向為慢病患者的用藥管理、特殊人群的個體化用藥。擅長高血壓、慢性腎炎和痛風等慢病的用藥管理。

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