糖尿病初診 要及時(shí)評(píng)估病情輕重

　　某新診斷的糖尿病患者，男性，46歲，平素嗜好煙酒。體重指數(shù)（BMI）29（低于24為正常），腹型肥胖，血壓為150/95mmHg（高血壓）。空腹血糖9.7mmol/L，餐后2小時(shí)血糖16mmol/L，糖化血紅蛋白8.5%。胰島功能顯示：胰島素分泌曲線中度降低且峰值后移。糖尿病自身抗體陰性。血脂檢查結(jié)果為：甘油三酯為3.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為（LDL-C）4.2mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇為（HDL-C）0.85mmol/L。尿常規(guī)顯示：血尿酸510mmol/L，尿微量白蛋白為15μg/min。肝功能正常，中度脂肪肝，眼底正常，肌電圖、心電圖大致正常

　　評(píng)估結(jié)論：①2型糖尿病；②高血壓病（1期）；③血脂異常；④高尿酸血癥；⑤酒精性脂肪肝（中度）。

　　該患者除了患有糖尿病外，還具備肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、高尿酸血癥、酒精性脂肪肝等多種心血管病危險(xiǎn)因素。盡管目前患者尚無(wú)明顯臨床血管并發(fā)癥的證據(jù)，但已具有代謝綜合征的多個(gè)成分，屬于心血管病并發(fā)癥的高危個(gè)體，應(yīng)及早加以干預(yù)。

　　“患糖尿病服點(diǎn)兒降糖藥，降降血糖不就行了嗎？”在臨床上，很多患者對(duì)糖尿病的治療存在著這樣的誤解。其實(shí)，患了糖尿病后，首先要對(duì)患者，尤其是存在并發(fā)癥的患者進(jìn)行病情評(píng)估。

　　其原因在于，糖尿病并非只是單純的高血糖，而是一種包含多種心血管病危險(xiǎn)因素的復(fù)雜疾病。這已經(jīng)有充分證據(jù)證實(shí)并為國(guó)際糖尿病學(xué)界所接受。另外，糖尿病患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，致殘、致死率則會(huì)大幅上升，可引發(fā)嚴(yán)重后果。

　　須評(píng)估的內(nèi)容

　　首先，要評(píng)估所患糖尿病屬于哪種類型（1型、2型或其它特殊類型等），不同類型的糖尿病處理方式不同。不過(guò)，絕大多數(shù)患者為2型糖尿病，但該病有時(shí)與1型糖尿病，特別是與成年晚發(fā)自身免疫性糖尿病（LADA）難以區(qū)別。除了參考臨床資料及家族遺傳史外，還可以通過(guò)檢測(cè)空腹、糖負(fù)荷后的胰島素水平、C肽分泌水平、胰島的自身抗體等項(xiàng)目來(lái)幫助辨別糖尿病類型。

　　其次，要評(píng)估患者有無(wú)并發(fā)癥和并發(fā)癥的嚴(yán)重程度。英國(guó)糖尿病前瞻性研究已證明，新診斷的2型糖尿病患者中，約一半的患者已有程度不等的血管并發(fā)癥，須仔細(xì)評(píng)估患者大血管和微血管病變的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以采取針對(duì)性的治療措施。

　　在發(fā)現(xiàn)患糖尿病時(shí)，通過(guò)下列檢查可以讓醫(yī)患對(duì)病情有較為全面的了解，為制定治療方案提供有效的根據(jù)：血壓、體重指數(shù)、肥胖類型、血糖譜、糖化血紅蛋白、糖尿病自身抗體、胰島功能、血脂、尿酸、肝功能、腎功能、微量白蛋白尿、血流變等檢查項(xiàng)目。其他特殊檢查還包括心電圖、眼底、肌電圖、下肢血管及腹部B超等。

　　下一步如何治療？

　　根據(jù)系統(tǒng)評(píng)估的結(jié)果，應(yīng)對(duì)患者實(shí)施個(gè)體化治療措施，使治療針對(duì)性更強(qiáng)，更加安全有效。

　　應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行積極的生活方式干預(yù)，戒煙忌酒，控制飲食，少吃多餐，限制高嘌呤食物的攝入（如海產(chǎn)品、動(dòng)物內(nèi)臟等），加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。

　　在此基礎(chǔ)上，通過(guò)科學(xué)合理的藥物治療，力求使血糖、血脂、血壓控制達(dá)標(biāo)。之后要定期到醫(yī)院就醫(yī)檢查，以了解疾病控制情況，根據(jù)檢查結(jié)果，適時(shí)調(diào)整治療方案。

　　表面上看，糖尿病不過(guò)就是高血糖，但事實(shí)上，糖尿病的危害無(wú)所不及，是一種全身性疾病。對(duì)糖尿病的治療遠(yuǎn)非只是吃藥降糖藥那么簡(jiǎn)單，重要的是要預(yù)防各種血管并發(fā)癥的發(fā)生（尤其是心腦血管事件）。只有這樣，才能提高患者的生活質(zhì)量，改善患者的預(yù)后。

　　相關(guān)鏈接

　　糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)在2010年底推出《糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》（以下簡(jiǎn)稱評(píng)估表），為患者在降糖同時(shí)展開心血管疾病預(yù)防提供了標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)估表提示：如果患者已經(jīng)被確診患有冠心病(心肌梗死、心絞痛)、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈疾病,請(qǐng)直接參考建議A1。

　　1、您是否患有糖尿病？

　　□是（請(qǐng)繼續(xù)） □否（結(jié)束評(píng)估）

　　2、您是否屬于下列人群之一：

　　□對(duì)阿司匹林、乙酰水楊酸或其他水楊酸過(guò)敏；

　　□近期出血史；

　　□活動(dòng)性肝病；

　　□近期服用抗凝藥物；

　　□出血傾向。

　　□是，含有任意一項(xiàng)（結(jié)束評(píng)估）

　　□否（請(qǐng)繼續(xù)）

　　3、您是否存在以下心血管危險(xiǎn)因素？

　　□肥胖

　　□吸煙

　　□心血管疾病家族史

　　□蛋白尿

　　□高血壓

　　□高脂血癥

　　備注：如果您不了解您的血壓、血脂、蛋白尿情況，建議做相關(guān)項(xiàng)目檢查

　　4、年齡分布：

　　①年齡≥50歲

　　□如果第3題中危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量≥1項(xiàng)，參考治療建議A2；

　　□如果第3題中無(wú)危險(xiǎn)因素，參考治療建議A2。

　　② 年齡＜50歲

　　□如果第3題中危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量≥1項(xiàng)，參考治療建議A2；

　　□如果第3題中無(wú)危險(xiǎn)因素，參考治療建議A3。

　　建議A1：

　　患者已經(jīng)發(fā)生過(guò)心腦血管疾病。為了預(yù)防心腦血管疾病再發(fā)，建議進(jìn)行糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療ABC方案，堅(jiān)持每天服用阿司匹林100mg。

　　建議A2：

　　患者屬于心腦血管疾病中/高危人群。為降低心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，建議進(jìn)行糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療ABC方案，堅(jiān)持每天服用阿司匹林100mg。

　　建議A3：

　　患者屬于心腦血管疾病發(fā)生的低危人群，應(yīng)嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂，保持健康生活方式，并定期進(jìn)行健康檢查和心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。